一、首部
1、判决书字号
一审:福建省长乐市人民法院(2013)长民初字第535号
二审:福建省福州市中级人民法院(2014)榕民终字第392号
3、诉讼双方
原告(被上诉人):郑某,男,汉族。
一审委托代理人:郑某2,男,汉族。
一、二审委托代理人:林建国,福建东岸律师事务所律师。
被告(上诉人):中国人民财产保险股份有限公司福建省榕城分公司(以下简称人保榕城分公司)。
委托代理人吴某,公司员工。
被告(上诉人):陈某,男,1986年10月15日出生,汉族。
委托代理人:郑建平,福建建达(长乐)律师事务所律师。
5、审判机关和审判组织
一审法院:福建省长乐市人民法院
独任审判员:郑家峰。
二审法院:福州市中级人民法院
合议庭组成人员:审判长林守霖;审判员卓小康;代理审判员杨淑艳。
6、审结时间:
一审审结时间:2013年11月21日
二审审结时间:2014年4月16日
二、一审情况
1、一审诉辩主张
原告郑某诉称:1、原告因交通事故于2012年10月19日至2013年2月7日治疗及住院期间所产生的损失包括医疗费29813.98元,住院伙食补助费510元,住院期间护理费1360元,营养费2000元,交通费1000元,计人民币34683.98元;2、误工费52267元,残疾赔偿金112220元,被抚养人生活费49581元,精神损害抚慰金30000元,残疾辅助器具费5880元,伤残鉴定费1700元,营养费10000元,共计人民币261648元;3、人保榕城分公司对原告上述损失在机动车第三者责任强制保险责任限额范围及商业险保险范围内予以赔偿,不足的部分由被告陈某承担80%赔偿责任;4、本案诉讼费由被告承担。
被告陈某辩称:本案驾驶车辆发生事故时已保了交强险和商业险,首先应该由保险公司赔偿后,再由其承担责任。对住院伙食补助费、住院护理费无异议,营养费不能重复计算,现医嘱中没有要求加强营养;交通费诉请过高;对于误工费,原告系残疾人无业不存在误工费,即使有误工费,也应按住院天数按照农村标准计算;精神损害抚慰金诉请过高,原告对造成交通事故九级有一定责任;关于残疾辅助器具费,原告第二次起诉已经判决支付轮椅费。
被告人保榕城分公司辩称:医疗费经核算后非医保费用有9000元;营养费没有医嘱,不予支持;2011年年底原告已经出院了,原告主张的2012年1月15日以后的误工期限不予认可;残疾赔偿金不应当依照城镇居民标准计算;原告主张被抚养人生活费不予认可。原告主张的精神损害抚慰金偏高;残疾辅助器具费在第一次判决中已经赔付,伤残鉴定不属于保险公司赔付范围。保险金额应当扣除先行垫付的费用。
2、一审事实和证据
福建省长乐市人民法院经公开审理查明:
2011年5月30日16时许,被告陈某驾驶闽AXXXXR轿车由琅峰村往长乐方向,途经长乐青闸线首占岱边村村口路段,速度不低于每小时72公里,适遇原告郑某驾驶二轮电动车经人行横道横穿道路时,被告陈某遇况采取措施不及,驾驶的闽AXXXXR轿车正面左侧与郑某驾驶的无牌二轮电动车右侧发生碰撞,造成郑某受伤的交通事故。事故发生后,原告即被送往长乐市医院救治,同日即转到福建医科大学附属协和医院抢救治疗,直至2011年10月15日出院,共计住院治疗138天。原告共计支出医疗费427339.58元。被告陈某垫付医药费75000元、被告人保榕城分公司通过被告陈某支付医药费10000元。2011年7月12日,长乐市公安局交通管理大队的事故责任认定书认定:陈某负事故的主要责任;郑某负事故的次要责任。另查明,闽AXXXXR轿车于2011年3月22日至2012年3月21日止在被告人保榕城分公司投保了责任限额为122000元的机动车交通事故责任强制保险及限额500000元的商业第三者责任险。
2011年8月15日,原告就2011年9月6日之前发生的医疗费诉至一审法院要求被告陈某按80%先行赔偿医疗费。一审法院于2011年9月15日作出判决,确认:被告陈某应赔偿原告郑某医疗费218383.26元,原告郑某承担医疗费73345.81元。2012年1月19日,被告陈某应赔偿原告郑某医疗费218383.26元已由被告人保榕城分公司支付,另支付机动车交通事故责任强制保险医疗费赔偿限额10000元。
2012年10月26日,原告再次诉至一审法院要求被告陈某赔付已发生的其他医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、交通费、残疾辅助轮椅费等赔偿项目。审理中,被告陈某要求被告人保榕城分公司在机动车交通事故责任强制保险范围内先行承担赔偿责任,并主张原告也应按20%的责任比例赔偿被告陈某所支付的车辆维修费36974元及停车费560元。一审法院于2012年12月10日作出判决,确认:一、被告人保榕城分公司直接赔偿原告郑某经济损失人民币31216.8元(其中护理费11040元、误工费18331.8元、交通费1000元、残疾辅助轮椅费845元)。二、被告陈某直接赔偿原告郑某经济损失人民币40134元。2013年5月29日被告人保榕城分公司支付原告郑某经济损失人民币31216.8元。
2012年10月19日,原告股骨骨折伤口复发感染就诊于长乐市首占卫生院,至2013年1月20日止支出医疗费4285.48元。后原告又转福建医科大学附属协和医院住院治疗17天,支出医疗费25528.50元。2013年6月3日,原告又诉至一审法院要求被告赔付已发生的其他医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、交通费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、残疾辅助器具费、伤残鉴定费等赔偿项目。根据福建晟蓝司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书,原告的伤情为交通事故九级伤残,劳动能力部分丧失,残疾辅助器轮椅件数为1件。
另查,原告郑某的户籍地为首占镇首占村,长乐市首占镇首占村的城乡类别为城镇主城区。原告母亲林梅珠,1938年7月7日出生,户籍地为首占镇首占村;林梅珠长女郑于惠,次女郑于清。
上述事实有下列证据证明:
(1)原告郑某提供的证据材料:
①身份证复印件,证明原告身份基本情况。
②营业执照、组织机构代码证、企业名称变更核准通知书、负责人身份证明书复印件,证明被告主体资格。
③交通事故认定书,证明本次交通事故情况及各方责任认定,被告陈某承担主要责任。
④卫生院门诊医疗发票及协和医院医疗发票复印件等,证明原告因本次事故受伤在首占镇卫生院所花的医药费4285.48元;原告因本次事故受伤住院治疗在协和医院所花医疗费25528.5元,住院天数为17天。
⑤民事判决书复印件二份,证明原告曾二次起诉,被告陈某应承担80%的责任,未考虑伤残等级情况认定营养费为5000元。
⑥原告在协和医院治疗两次手术的出院小结复印件,证明原告伤情严重。
⑦交强险保单复印件,证明闽AXXXXQ轿车因本次事故所致损失的认定。
⑧暂住证复印件,证明事故发生时原告的配偶居住在古田县杉洋镇,应按照城镇居民标准计算,2011年3月份开始原告居住在古田杉洋镇。
⑨首占村村委会证明6份,证明原告郑某在本村责任田已被征收,生活困难,原告母亲年迈,其责任田也被征收,日常收入来源于其三个子女。
⑩司法鉴定意见书及鉴定费发票,证明原告郑某被评定为道路交通事故九级伤残,鉴定费为1700元。
(2)被告陈某提供的证据材料:保险单与票据复印件,证明在交通事故发生时,肇事车辆已投保交强险和商业险。
(3)被告人保榕城分公司提供的证据材料:
①商业险保险单条款和医疗审核单,证明非医保费用不应该由保险公司承担。
②协助执行通知书及转帐回单复印件,证明除了预付10000元,另外支出二笔,第一笔为31216.8元,第二笔为223490.26元。
3、一审判案理由
福建省长乐市人民法院经审理认为:公安交通管理部门认定事故责任准确,双方当事人均无异议,予以确认。由于闽AXXXXR轿车向被告人保榕城分公司投保机动车交通事故责任强制险及商业第三者责任险,本次事故系在保险期限内发生,根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款的规定,对原告郑某的损失,应先由被告人保榕城分公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿,不足的部分,由被告人保榕城分公司在商业第三者责任限额内按照原、被告各自的过错比例分担责任。综合本案情况,第三者责任强制保险限额不足部分的80%,确定由被告人保榕城分公司在商业第三者责任险范围内承担;原告郑某自行承担不足部分的20%责任。
原告主张的医疗费有医疗费收费票据为据,至于本案争议的原告的医疗费中"非医保费用"的问题,一审法院认为,首先,涉案的机动车保险条款中并没有明确约定"非医保费用不予理赔"。其次,即使该条款"保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额"包含"非医保费用不予理赔"的涵义,即部分免除保险人责任的涵义,则该条款属于免责条款;对于免责条款,根据保险法的规定,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,除了在保险单上提示投保注意外,还应对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等作出解释,否则,也不能发生相应的法律效力。本案中,被告人保榕城分公司并无证据证明其对免责条款已尽上述明确说明的义务,故该免责条款也不能发生相应的法律效力,故对被告人保榕城分公司所提出的非医保费用9000元不承担的抗辩不予采纳,原告所主张的医疗费29813.98元予以支持;住院伙食补助费则以30元/天×17天计算,符合相关规定上,予以支持;原告主张的营养费由于医疗机构未出具加强营养的意见,不予支持;原告主张的护理费可按80元/天×17天计算,二被告均无异议,予以认可;原告主张的未赔付误工费的计算标准可参照2012年度农林牧渔业收入标准32335元/年,并按590天计算,被告认为原告主张该赔偿天数不合理,由于原告从2011年10月15日出院后至今才申请评残鉴定,参照公安部《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》的规定,同时结合原告当前的伤情,原告误工时间酌定为365天,已赔付的天数应予扣除;被告对原告主张的交通费1000元表示异议,考虑到原告确有交通费支出,交通费酌定为500元;被告对原告主张的残疾辅助器具费用表示异议,根据鉴定部门的意见,原告的残疾辅助器轮椅件数为1件,原告第二次起诉中该费用已得到赔偿,现再次主张不予支持;原告的母亲林梅珠居住在城区,抚养费可按城镇标准,林梅珠在原告发生事故时已73岁,无劳动能力又无其他生活来源,但有三个抚养人,应赔偿的生活费数额按原告应承担份额20%及年限的计算;原告构成交通事故九级伤残,主张残疾赔偿金按城镇标准28055元/年×4年计算,被告辩解应按农村标准计算,该辩解理由不足,不予采纳;被告认为原告诉请的精神抚慰金30000元过高,根据原告构成交通事故九级伤残,精神抚慰金酌定为10000元。综上,原告郑某诉讼请求中医疗费、住院伙食补助费共计30323.98元,被告人保榕城分公司在商业第三者责任险中需赔偿其中的80%费用即24259.18元,其中的20%费用应由原告自行承担;原告郑某的诉讼请求中的护理费、交通费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、误工费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等各项中机动车第三者责任强制保险责任限额范围78783.2元由被告人保榕城分公司直接赔偿,超过的部分需由被告人保榕城分公司在商业险范围内赔偿其中的80%费用即52888.10元,其中的20%费用应由原告自行承担。原告主张的鉴定费1700元,酌情由被告陈某承担1200元,原告自行承担500元。
4、一审定案结论
福建省长乐市人民法院依照依照依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十八条、第三十五条、《福建省实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第五十三条第(四)项的规定,判决如下:
一、被告中国人民财产保险股份有限公司福建省榕城分公司应在本判决生效之日起五日内在机动车交通事故责任强制保险限额及商业第三者责任险范围内赔偿原告郑某经济损失人民币155930.49元。
二、被告陈某应在本判决生效之日起五日内直接赔偿原告郑某鉴定费人民币1200元。
三、驳回原告郑某的其他诉讼请求。案件受理费2872元,由原告郑某负担951元,由被告陈某负担1921元。,
三、二审诉辩主张
上诉人人保榕城分公司诉称:一审判决对郑某的医疗费中非医保及医保自付费用的处理不当,应予纠正。请求:撤销(2013)长民初字第535号民事判决中关于非医保费用由上诉人承担的认定,改判上诉人不承担非医保费用;一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
四、二审事实和证据
二审诉讼过程中双方无新的证据,根据双方在二审期间发表的意见及本案现有证据,二审院对一审认定的事实予以确认。
五、二审裁判理由
二审法院根据双方当事人在一审提供的证据,综合一、二审的诉辩意见,认为本案的争议焦点在于保险人对于医疗费赔偿责任的范围是否仅限于国家基本医疗保险的标准,也即非医保及医保规定的自付费用是否属于上述保险赔偿范围,分析如下:
首先,就机动车交通事故责任强制保险而言,其与商业保险不同,其系法律规定的强制性保险,当事人不具有缔约自由,赔偿范围应根据相关法律法规确定。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第二款规定,机动车一方在交强险范围内责任免除的事由仅有"非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车"一项,故交强险条款中关于"根据......和国家基本医疗保险标准"赔偿的约定与该法律规定相悖,属无效条款。因此,上诉人关于在交强险赔偿限额内"非医保费用不予理赔"的上诉理由与法律规定相悖,本院不予采纳。
其次,就机动车第三者责任保险而言,其属于商业性质的责任保险,保险合同中包括"非医保不赔"在内赔偿处理的约定并未违反法律法规的禁止性规定,合法有效。同时,从尊重合同自治、契约自由角度出发,对机动车第三者责任保险合同中关于医疗费保险赔付标准的明确约定应予遵守。但是,本案《机动车第三者责任保险条款》第27条第2项规定"保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额"是否等同于"非医保不赔"?如按照上诉人主张的"非医保及医保规定的自付费用自然不属于上述保险赔偿范围",则该条款属于减轻保险人责任的免责条款,依《保险法》第十七的规定,保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,但根据上诉人在二审提交的编号为A01H01Z01090923《中国人民财产保险股份有限公司机动车辆第三者责任保险条款》,该条款并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示,虽然上诉人已经证实在投保单的"投保人声明栏"处,陈某亲笔签名确认"保险人已向本人......对其中免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等),以及......向本人作了明确说明,本人已充分理解并接受上述内容,......",但没有证实上诉人向陈某说明"保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额"涵义就是"非医保不赔",一审法院认为上诉人"未尽到免责条款的明确告知义务"并无不当,该条款对被上诉人陈某不发生法律效力。上诉人关于一审判决对郑某的医疗费中非医保及医保自付费用的处理不当应予纠正的上诉理由本院不予采纳。
五、二审定案结论
综上,上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据,本院依法不予支持。因此,上诉人请求对郑某因本案事故所发生的医疗费用中的非医保费用进行司法鉴定没有实际意义,本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项的规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费5744元,由中国人民财产保险股份有限公司福建省榕城分公司负担。
本判决为终审判决。
七、解说
本案的争议焦点是保险合同中约定保险人对超出医保标准范围以外的医疗费用不予赔付的条款是否有效,即"非医保费用不赔"条款对受害者和被保险人是否有效,保险人应否赔偿,这个问题实践中分歧较大,各地法院做法不一。笔者赞同二审法院的意见,由于机动车强制险和商业险的性质、功能不同,对"非医保费用不赔"条款的审查依据和处理也不同。对于机动车交通事故责任强制保险,因其系法律规定的强制性保险,当事人不具有缔约自由,赔偿范围及标准应根据相关法律法规确定,所谓"非医保费用不赔"不仅违反上位法,而且与设立强制险的目的相悖,应属于无效条款,而对于机动车第三者责任保险,因其商业性质,只要保险合同中赔偿处理约定没有违反法律法规的禁止性规定,且对合法有效。同时,从尊重合同自治、契约自由角度出发,对机动车第三者责任保险合同中关于医疗费保险赔付标准的明确约定应予遵守,但需审查否尽到明确的告知义务。
(一)交强险"非医保费用不赔"条款无效
1、"非医保费用不赔"条款违反法律规定。机动车交通事故责任强制保险与商业保险不同,其系法律规定的强制性保险,当事人不具有缔约自由,赔偿范围应根据相关法律法规确定。无论是《中华人民共和国道路交通安全法》(以下简称《道交法》)、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《赔偿解释》)还是国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》(以下简称《条例》),均未将医疗费用赔偿范围限定在医保内,而《条例》第三十二条:"医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南,抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。"、卫生部《关于印发〈道路交通事故受伤人员临床诊疗指南〉的通知》(卫医发[2007]175号)第三条:"在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中,各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料,以及病房和病床等标准,在当地基本医疗保险规定的范围内选择。"均是对医疗机构医疗行为的约束和要求,作为事故中受伤人员的救治标准,医疗机构应予遵守,其对交通事故受伤人员(也是赔偿请求权人)及投保人并无约束力。机动车一方在交强险范围内责任免除的事由仅有《道交法》第七十六条第二款规定的"非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车"一项,故交强险条款中关于"根据......和国家基本医疗保险标准"赔偿(即保险公司所理解的"非医保费用不赔")的约定与其相悖,属无效条款。
2、"非医保费用不赔"条款违背交强险目的。交强险作为非赢利性保险项目,其设立诉主要目的在于保障交通事故受害者能够迅速获得赔偿进而及时得到救助和治疗,但"非医保费用不赔"条款将使受害者不能得到及时的救治。一方面,医疗机构的采取医疗措施时可能瞻前顾后,应当使用非医保目录外的用药和各项检查而没有使用,可能贻误救治时机、降低救治效果;另一方面,"非医保费用不赔"条款将使对非医保费用的赔偿责任转嫁到肇事者身上,而肇事者可能因无力赔偿或不愿赔偿,导致受害者不能得到及时的救治。
3、是否医保费用不是判断治疗费用应否赔偿的标准。根据《赔偿解释》第十九条的规定:"医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任",因交通事故致人损害赔偿案件中,无论是交强险、商业险还是非保险赔偿,赔偿义务人应否对治疗费用赔偿,判断标准是所有医疗措施是否为抢救或治疗有明显联系且必需和合理,而不是是否医保目录范围。如果包括保险人在内的赔偿义务人有证据证明某项医疗措施与抢救或治疗没有明显联系或不必要、不合理,其所产生的费用,不仅保险公司可以主张在交强险、商业险范围内不予赔偿,而且赔偿的直接责任人亦可主张不予赔偿。
因此,建议对《机动车交通事故责任强制保险条款》中的相关条款进行修改,按照受害者实际花费的医疗费用进行赔付。
(二)"三者险""非医保费用不赔"条款应审查是否作出提示并明确说明
机动车第三者责任保险属于商业性质的责任保险,保险合同的订立遵循双方意思自治原则。因此,保险合同中包括"非医保不赔"在内赔偿处理的约定只要没有违反法律法规的禁止性规定,是合法有效。同时,从尊重合同自治、契约自由角度出发,对机动车第三者责任保险合同中关于医疗费保险赔付标准的明确约定应予遵守。但是,由于"非医保不赔"条款实际上减轻了保险人的赔付责任,属于广义的免责条款,依《保险法》第十七的规定,保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。
这里涉及保险人为何以及如何对保险合同免责特别条款的说明和解释。
1、保险人依法应负尽到免责特别条款的说明、解释义务。保险合同是附和合同、射幸合同,由于保险合同的专业性、复杂性和高重复使用性,通常是由保险人事先拟定的格式合同。格式合同具有合同条款的不可协商性,以及合同双方当事人经济地位或法律地位不平等性等特点,在保证合同条款严谨和使用高效的同时,条款的专业术语晦涩难懂、保险人的暗藏玄机和不可协商,都可能使投保人对保险合同产生重大误解并损害其利益。因此,保险法第17条第2款规定:对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。这里的提示和说明,既包括对条款的显著提示,也包括对其涵义作足以让投保人理解的明确、准确解释。如对保险合同"保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额"条款不仅应对该条作出足以引起注意具有显著特征的提示,而且应对其涵义如是否等同于"非医保不赔"进行明确、准确解释,当双方对免免条款含义产生分歧时,则应遵循"疑义解释原则"按照有利于被保险人的意思进行解释。本案中,虽然上诉人已经证实在投保单的"投保人声明栏"处,投保人亲笔签名确认"保险人已向本人......对其中免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等),以及......向本人作了明确说明,本人已充分理解并接受上述内容,......",但没有证实上诉人向投保人说明"保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额"涵义就是"非医保不赔",因此,一二、审法院均以认为保险人"未尽到免责条款的明确告知义务"而判决保险人应支付医疗费中非医保及医保自付费用是适当的。
2、保险人对免责特别条款尽说明、解释义务符合合理期待原则。
无论在保险业发达的西方国家,还是在我国,一个不容忽视的现实,就是在订立保险合同前,投保人一般是通过保险公司的广告或推销员(包括电话营销)简明厄要的"鼓动"而选择保险公司的投保内容,签订保险合同时,他们面对的是内容越来越多、字体越来越小且写满晦涩难懂专业术语的保险单,即使是法律人士也鲜有人能完全读懂而不得不放弃全面阅读,况且即使你读懂了,你又有多少的议价能力和空间?因此,当他们在保险单上签字时,并非全部是他们的真实意思表示,只能根据广告或鼓动凭直觉对合同利益产生期待,投保人在保险合同的订立过程中,没有实质上的自由。并且,任何一家保险公司交强险和三者险的销售都是针对特定(销售人员向亲朋好友销售)或不特定(广告和电话营销)多数人,对保险合同条款的期待往往不是个别的而是普遍的合理期待。那么,当保险人对保险合同条款的专业解释与被保险人或投保人的合理期待不一致时,就应当从一个普通人的视角而不是从保险专家的角度来解读,如果以普通大众的视角能够产生被保险人或投保人的合理期待,那么,对该条款应当作出不利于保险人的解释,也就是由保险人承担由此产生的不利益,只有这样,方能在力量对比极度悬殊的保险合同双方实现合同的实质自由,彰显法律正义。在交通事故致人损害赔偿案件中,"非医保不赔"条款将直接损害受害人或投保人利益,交强险是强制保险,受害人非合同当事人,他们是保险合同外的普通民众,他们与合同当事方的投保的共同、合理的期待就是保险公司应在交强险限额内赔偿合理、必要的医疗费用;对普通民众来说,购买保险不但可以降低投保人的事故赔偿风险,而且可以提高受害人得到赔偿的可能,因此,即使对于商业性质的三者险,保险公司投保限额内赔偿合理、必要的医疗费用也是其共同、合理的期待,除非对该合同条款作了显著的提示和明确的说明。从这点上说,本案的保险公司在没有证据证明非医保用药是不合理、不必要的情况下,应予赔偿。
(林守霖)
【裁判要旨】对于机动车交通事故责任强制保险,因其系法律规定的强制性保险,当事人不具有缔约自由,赔偿范围及标准应根据相关法律法规确定,所谓"非医保费用不赔"不仅违反上位法,而且与设立强制险的目的相悖,应属于无效条款,而对于机动车第三者责任保险,因其商业性质,只要保险合同中赔偿处理约定没有违反法律法规的禁止性规定,且对合法有效。同时,从尊重合同自治、契约自由角度出发,对机动车第三者责任保险合同中关于医疗费保险赔付标准的明确约定应予遵守,但需审查否尽到明确的告知义务。