（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：安徽省明光市人民法院（2013）明民一初字第02428号民事判决书。
二审判决书：安徽省滁州市中级人民法院（2014）滁民二终字第01279号民事判决书。

2.案由：医疗损害责任纠纷。

3.诉讼双方
原告（上诉人）：李某。
原告（上诉人）：李某2（李某之子）。
原告（上诉人）：李某3，系李某次子。
原告（上诉人）：李某4，系李某女儿。
以上原告共同委托代理人（一、二审）：李某5。
被告（被上诉人）：明光市人民医院。
委托代理人（一审）：刘敏，安徽俊和律师事务所律师。
委托代理人（一审）：杨某，系该院医务科长。
委托代理人（二审）：冯天浪，安徽恒维律师事务所律师。
委托代理人（二审）：吴某，系该院医生。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：安徽省明光市人民法院。
独任审判员：江泓。
二审法院：安徽省滁州市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：张立涛；审判员：谭庆龙、夏根。

6.审结时间
一审审结时间：2014年5月14日。
二审审结时间：2015年1月12日。

（二）一审诉辩主张

原告李某、李某3、李某2、李某4诉称：2013年4月17日，原告的直系亲属罗某因患高血压到被告处就诊，经过化验，被告的医务人员为其开具药品别嘌醇服用。罗某连续服用该药品一个月时间，全身出现红斑丘疹伴发热，为此，再次到被告处就诊。被告发现病情严重建议到蚌埠医学院第一附属医院治疗。该院诊断病情为药物超敏综合症，发病原因为别嘌呤醇过敏可能。连续三次住院治疗后病情仍不见好转，罗某再次转院到南京市鼓楼医院治疗，后又转入中国医学科学院北京协和医学院皮肤病医院住院治疗。该院确诊为"药物超敏综合症"（"别嘌醇"所致）。住院治疗一段时间后，病情仍没有好转，又转至上海复旦大学附属华山医院治疗。因病情严重，医院两次下达病危通知。因别嘌醇在体内留存时间长，导致罗某多器官受损，病情严重。诉讼期间，罗某因病情加重，出现呼吸、循环衰竭，于2014年2月7日在被告明光市人民医院死亡。四名原告作为罗某的第一顺序法定继承人参加诉讼，将原诉讼请求变更为：医疗费200490.21元、护理费95760元、伙补费15960元、营养费15960元、交通费6000元、住宿费10000元、死亡赔偿金161960元、丧葬费27237元、误工费16651.6元、精神抚慰金元80000元，合计634018.81元。

被告明光市人民医院在庭审辩称：1、原告所述事实已经司法鉴定认定，被告只对本案承担次要责任，原告仍然以全部责任进行请求，超过次要责任部分的请求，请求法院依法驳回；2、被告的赔偿范围仅限于新农合报销之外的部分；3、原告提供的各项赔偿标准没有事实和法律上的依据；4、被告为死者垫付了鉴定费6700元和医疗费42178.9元应当在原告诉讼中抵充。

（三）一审事实和证据
安徽省明光市人民法院经公开审理查明：2013年4月17日，原告李某的妻子罗某（原告李某3、李某2、李某4的母亲）因患高血压到被告明光市人民医院就诊，血液检验示血脂高、血糖高、血钾低、尿酸高（517.2ummo1/L），被告的医务人员诊断"糖尿病、低血钾、痛风"，予以氯化钾、补达秀和别嘌醇口服治疗。罗某服用一个月后出现全身皮疹伴发热，并反复发作，自2013年5月31日起先后就诊于明光市中医院、蚌埠医学院第一附属医院、南京市鼓楼医院、南京市中国医学科学院北京协和医学院皮肤病医院、上海市复旦大学附属华山医院等多家医院，诊断为"药疹"、"别嘌呤醇超敏综合症"，给予肾上腺皮质激素抗过敏和抗生素等治疗，病情趋于稳定。2013年10月18日，罗某诉讼来院，请求依法判决被告赔偿原告各项损失120000元。2013年10月29日，罗某向本院申请委托鉴定机构对被告的诊疗行为进行医疗过错鉴定。11月5日，罗某撤回鉴定申请，12月16日，又再次提出鉴定申请，本院依法定程序委托安徽同德司法鉴定所进行了鉴定。2013年11月，罗某因咳嗽、咳痰、发热再次入住上海复旦大学附属华山医院，治疗期间出现"左眼霉菌感染"而行"左眼球摘除术"，发热停止7天出院。2013年12月4日，因"再次发热仍有咳嗽、咳痰"入住明光市人民医院，诊断"肺部多重耐药菌感染"，给予高级抗生素等治疗和抢救，终因出现呼吸、循环衰竭，于2014年2月7日死亡。本院依罗某第一顺序法定继承人李某、李某3、李某2、李某4申请，依法变更为原告参加诉讼。
2014年2月20日，安徽同德司法鉴定所做出司法鉴定意见书，结论为：（一）医疗过错和因果关系：明光市人民医院对罗某的医疗行为存在部分违反高尿酸血症诊疗规范的过失，明光市人民医院的上述过失与罗某别嘌呤醇超敏综合征和近期死亡的后果之间存在部分因果关系，参与度约为40%。（二）医方过错所增加的医疗费用：明光市人民医院上述过失所增加的医疗费用约为罗某别嘌呤醇过敏后至死亡期间相关医疗费用的40%为宜。
死者罗某在上述医院共住院治疗168天，共花去医药费194472.15元（明光市人民医院507元＋明光市中医院1677元＋蚌埠医学院第一附属医院74242.79元＋南京市鼓楼医院942.97元＋南京市中国医学科学院北京协和医学院皮肤病医院6670.28＋上海市复旦大学附属华山医院68253.21元＋明光市人民医院42178.9元），其中在新农合报销63099元，个人自付131373.15元，被告明光市医院为罗某垫付医药费32478.9元，垫付鉴定费6400元。
另查明，死者罗某，女，1952年12月1日生，生前系安徽省农村居民，其所在明光市苏巷镇戴巷村村民委员会证明，罗某生病前在家耕种农田，有劳动能力。原告主张交通费10000元，未能提供相应的交通费票据。原告诉讼请求变更为：医疗费200490.21元、护理费95760（266天×180元/天×2人）、住院伙食补助费15960元（266天×60元/天）、营养费15960元（266天×60元/天）、交通费10000元、住宿费10000元、死亡赔偿金161960元（8098元×20年）、丧葬费27237元、误工费33303.2元、精神抚慰金80000元，合计634018.81元。

（四）一审裁判理由
安徽省明光市人民法院认为：公民享有生命健康权，赔偿权利人因生命、健康、身体遭受侵害的，可以要求赔偿义务人进行赔偿。死者罗某的权利义务应由其继受人李某、李某3、李某2、李某4享有和承担。一、关于本案民事赔偿责任的认定及承担。死者罗某因病到被告处就诊，被告存在部分违反高尿酸血症诊疗规范的过失，但另一方面，罗某别嘌呤醇超敏综合征和后期死亡的后果也与其自身疾病、自身体质和医疗风险相关。安徽同德司法鉴定所做出的司法鉴定意见书，系本院以法定程序委托专门的司法鉴定机构做出，故对司法鉴定意见书的意见予以采信。本院依据该鉴定结论来划分责任，故被告明光市人民医院应承担与其过错程度相适应的部分，即40%。二、关于赔偿的标准和具体数额。原告的诉讼请求中关于赔偿数额的计算不准确，由本院予以重新核定为：1、原告主张死者罗某的医疗费总额为200490.21元，经核算应为194472.15元，在明光市新农合管理中心报销63099元，个人实际花去医疗费131373.15元。罗某获得新农合管理中心的补偿，系罗某按政策享受的社会福利，被告作为实际侵权人，依法应承担其相应的赔偿责任，不能据此减免其赔偿义务，故对原告该项损失予以确认，即194472.15元；2、死亡赔偿金153862元（8098元/年×19年）；3、护理费，因罗某病情严重，生病期间确需护理，对原告主张护理费的诉讼请求本院予以支持。但原告主张需两人护理，未提供相关证据证明，本院依法确定护理人数为一人。其护理期限应为2013年5月22日罗某首次住院日至2014年2月7日死亡时止共262天。参照上一年度安徽省居民和其他服务业平均工资计算护理费，故其护理费为25545元（97.5元/天×262天）；4、丧葬费20320元（40640元/年÷2）；5、住院伙食补助费5940元（省内123天×30元/天＋省外45天×50元/天）；6、营养费，因罗某营养天数无医疗机构的意见或司法鉴定意见为依据，其营养标准参照住院伙食补助费标准即5940元；7、鉴定费6400元；8、原告主张交通费、住宿费损失，其虽未能提供相应的票据，但基于罗某的病情严重，行动不便，且多次到蚌埠、南京、上海等地长时间检查、治疗的事实，本院依法酌定为5000元；9、误工费，自2013年5月22日罗某首次住院日至2014年2月7日死亡时止共262天，故误工费为16401.2元（62.6元/天×262天），以上1-9项费用合计为433880.35元，由被告承担40%，即173552.14元。因罗某在诊疗过程中受到损害，并多次、长时间外出治疗，直至死亡，被告及其医务人员存在一定的过错，给其近亲属造成极大的精神痛苦，故对原告主张精神抚慰金的诉讼请求，本院予以支持，但其要求赔偿80000元的数额较高，本院依法酌定为32000元。因被告明光市人民医院为原告垫付医药费32478.9元和鉴定费6400元，故原告应从赔偿款中扣除38878.9元。故被告明光市人民医院应当赔偿原告上述各项经济损失166673.24元（173552.14元＋32000元－32478.9元-6400元）。

（五）一审定案结论
安徽省明光市人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，作出如下判决：
被告明光市人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告李某、李某3、李某2、李某4医疗费等各项损失166673.24元；
案件受理费3387元，由原告李某、李某3、李某2、李某4负担2287元，被告明光市人民医院负担1100元。

（六）二审情况

1.二审诉辩主张
李某、李某3、李某2、李某4上诉称：安徽同德司法鉴定所所出具的鉴定意见过分偏袒明光市人民医院，导致结果不公，一审完全采信鉴定意见，严重漠视死者家属的合法权利，为保证鉴定结果的公正性，我方申请重新鉴定，且要求由外省鉴定机构鉴定，指定由江苏省南京市一颗大学法医司法鉴定所再次鉴定。原判确定的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、误工费、死亡赔偿金数额，而否定上诉人提出的赔偿数额，于法无据，书认定错误。请求二审法院撤销原判，依法重新核对赔偿数额，改判由明光市人民医院承担90%的赔偿责任。并有明光市人民医院承担一二审诉讼费用。
明光市人民医院答辩称：该司法鉴定意见是双方当事人依照法律程序，由人民法院委托选定的司法鉴定机构进行鉴定，鉴定机构依法作出鉴定意见应作为定案依据。上诉人没有证据证明该鉴定意见在鉴定程序、鉴定资质存在错误或问题，其在二审中提出重新鉴定申请，不应得到支持。一审法院对上诉人各项赔偿总额确定是依据罗某住院治疗以及死亡事实，依据各项诉讼请求的标准进行赔偿，具有法律依据，原判确定的赔偿项目及标准、数额符合法律规定。原判确定的赔偿项目、标准及数额均正确，请求驳回上诉，维持原判。

2.二审事实和证据
二审中，双方当事人均未提供新证据，安徽省滁州市中级人民法院二审查明的事实与原审一致，对原判认定的事实予以确认。

3.二审判案理由
安徽省滁州市中级人民法院认为：根据上诉人李某等人的上诉理由和请求及被上诉人明光市人民医院的答辩意见，本案争议的焦点是：一、安徽同德司法鉴定所的司法鉴定意见能否作为本案的判决依据；二、原判确定各项赔偿费用是否适当。
焦点一，安徽同德司法鉴定所的司法鉴定意见能否作为本案的判决依据。原法院在审理本案过程中，依据罗某的申请，就明光市人民医院对罗某诊疗行为是否存在过错进行鉴定，并织双方当事人对鉴定的相关材料进行证据交换并将无争议的病历材料提供给鉴定机构作为鉴材。安徽同德司法鉴定所作出鉴定意见经一审庭审示证、质证，李某等人也将安徽同德司法鉴定所作出鉴定意见作为己方证据出示，明光市人民医院对安徽同德司法鉴定所作出鉴定意见的真实性无异议。李某、李某3、李某2、李某4上诉称安徽同德司法鉴定所作出鉴定意见严重偏袒明光市人民医院，医院应承担90%赔偿责任，但未提供相反证据足以否定或反驳该鉴定意见。安徽同德司法鉴定所对明光市人民医院的诊疗行为有无过错、医疗过错与损害后果有无因果关系进行司法鉴定，该鉴定机构和鉴定人员具有相应鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定依据明确，其鉴定意见本院应予采信，作为本案定案依据。对上诉人李某、李某3、李某2、李某4提出重新鉴定的请求不予准许。
焦点二，原判确定各项赔偿费用是否适当。上诉人李某等人上诉提出要求按照其一审的诉求赔偿，即医疗费200490.21元、护理费95760（266天×180元/天×2人）、住院伙食补助费15960元（266天×60元/天）、营养费15960元（266天×60元/天）、交通费10000元、住宿费10000元、死亡赔偿金161960元（8098元×20年）、丧葬费27237元、误工费33303.2元、精神抚慰金80000元，合计634018.81元。原审判决已针对李某等人要求赔偿的每项内容进行详细的阐述、评判，李某等人虽对赔偿数额提出意见，但未对赔偿项目的逐项的合理性提出具体意见。经本院核定，原审判决确定的赔偿项目、标准及数额均合理，并无不当。对上诉人李某、李某3、李某2、李某4提出原判认定的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、误工费、死亡赔偿金数额没有法律依据的意见，不予采信。
综上，上诉人李某、李某3、李某2、李某4的上诉理由不能成立，对其上诉请求不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，判决并无不当。

4.二审定案结论
安徽省滁州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6776元，由上诉人李某、李某3、李某2、李某4承担。

（七）解说
本案处理涉及的主要问题是，医疗损害责任纠纷案件中，举证责任规则的变化。
在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(下称《民事诉讼证据规定》)颁布实施之前，长期以来，对医疗损害赔偿纠纷适用"谁主张，谁举证"。《民事诉讼证据规定》则开始了在医疗侵权诉讼中对医疗过错和医疗损害因果关系实举证责任倒置的审判实践，该规定第四条第八款规定"因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。"《侵权责任法》第五十八条规定："患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。"由此又对医疗损害的举证责任分配进行了调整。由于上述规定或做法不同，《侵权责任法》实施后，审判实践中对于医疗损害举证责任分配的理解与适用会产生不同的认识。
本案是一起典型的患者及家属起诉医院的诊疗损害案件。患者罗某在诉讼开始时，即申请委托鉴定机构对医院的诊疗行为进行医疗过错鉴定，接着认为举证责任倒置，应当由医院申请鉴定，又坚持撤回鉴定申请，后经法官释法，又再次提出鉴定申请。在鉴定过程中，罗某医治无效死亡，其家人一度要将死者放在医院门前"闹事"。经过法官耐心、细致的释法工作，考虑到原告家庭经济困难，让被告垫付了鉴定费，待鉴定结论出来后及时作出判决，避免矛盾进一步激化。
依据对《侵权责任法》第五十八条的理解"应当适用一般过错责任，只在特殊情况下如医务人员有严重违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的医学资料，才发生举证责任倒置。"《侵权责任法》采取的是由患者一般承担诊疗损害案件举证责任的立法态度。因为疾病的发生有患者原因，疾病的治疗需要患者配合，如果不问青红皂白，一律实行过错推定，将助长保守医疗，不利于医学科学进步。对诊疗活动引起的纠纷，应当适用一般过错责任，只在特殊情况下如医务人员有严重违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的医学资料，才发生举证责任倒置，一方面可以有效遏制患方的随意诉讼行为，一方面可以截断医患关系恶性循环的链条。笔者认为，当前医患关系紧张、诊疗损害案件增多，是多方面原因造成的一类社会问题，而不是单纯的法律问题。《侵权责任法》无疑将有利于促进医患关系的和谐，但并非一朝一夕之功，也并非可以毕其功于一役，特别是，由于诊疗过错与诊疗损害因果关系的认定通常都需要鉴定，举证责任规则变化的结果首先是从医疗机构预交鉴定费到由患者一方预交鉴定费，由此也会带来患者一方无力预交鉴定费应如何救济或援助的新问题。至于说能否产生长远的积极效果，还要进行实证观察后才能确定。
2015年1月20日，安徽省高级人民法院制定了《关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》，其中第九条规定："医疗损害责任纠纷案件，患者一方应当提供患者与医疗机构存在医疗关系、发生医疗损害结果以及医疗机构的诊疗行为有过错的证据。"第十七条规定："涉及医疗专业性问题，人民法院可以根据当事人的申请或依职权，决定委托市级以上医学会或具有相应资质的司法鉴定机构进行医疗损害鉴定。当事人应当配合鉴定，无正当理由拒不配合的，应承担相应的不利后果。"这些规定对上述问题的解决有一定的指导意义。本案的判决在意见出台之前，法律适用与该意见相一致。
（江泓）