一、首部

1．判决书字号：重庆市璧山区人民法院（2014）璧法民初字第03325号判决书。

2．案由：人寿保险合同。

3．诉讼双方
原告：吴某某。
委托代理人徐远帆，重庆言诚律师事务所律师。
委托代理人熊小琳，重庆言诚律师事务所律师。
被告：阳光人寿保险股份有限公司重庆市璧山支公司，。
负责人刘某，系公司经理。
委托代理人刘立军，系公司员工。
委托代理人陆娟，系公司员工。

4．审级：一审。

5．审判机关和审判组织
审判机关：重庆市璧山区人民法院。
独任审判员：温全昌。

6．审结时间：2014年10月11日。

二、诉辩主张

1．原告诉称，吴某某向阳光人寿保险股份有限公司重庆市璧山支公司（阳光保险璧山公司）投保重大疾病保险，保险单生效日期为2013年11月13日。2014年3月5日，重庆医科大学附属第一医院确诊吴某某为左肺泡细胞癌伴脑转移。2014年4月，吴某某向阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称阳光保险重庆公司，审理中经法庭准许，吴某某撤回了对其起诉）提出保险理赔申请，阳光保险重庆公司于2014年4月30日作出拒赔决定。请求判令被告支付重大疾病保险金80 000元；本案诉讼费用由被告承担。

2．被告辩称，合同相对方为阳光保险璧山公司，合同生效时间为2013年11月13日，但吴某某于2014年2月10日在璧山区丁家医院入院诊断为左肺肺炎，诊断时在合同等待期90天内，应不属于保险责任，请求驳回原告的诉讼请求。

三、事实和证据
重庆市璧山区人民法院经公开审理查明：吴某某向阳光保险璧山公司投保终身寿险、万能重大疾病保险等，2013年11月12日向阳光保险璧山公司交纳保费6000元。2013年11月12日，吴某某与阳光保险璧山公司签订的保险合同载明："保险单生效日2013年11月13日投保人：吴某某。被保险人：吴某某。保险计划，险种名称，阳光人寿附加万能重大疾病保险C款基本保险金额 80,000.00元，期交保险费0.00元，保险期间，终身......。2.3 保险责任在本附加有限期内，我们承担如下保险责任：自本附加合同生效（或最后复效）之日起90天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）"轻症重疾"或"重大疾病"（二）因导致"轻症重疾"或"重大疾病"的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本附加合同效力终止，我们将本附加合同所收取的保障成本无息退还至主合同的个人账户，主合同的个人账户价值按退还的金额等额增加。这90天的时间称为等待期；被保险人因意外伤害发生上述两项情形之一的，无等待期。若您申请增加本附加合同的基本保险金额，则对于每次增加的部分也适用上述等待期的约定。被保险人因意外伤害或于等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金：......。2.3.2重大疾病若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本附加合同约定的重大疾病（无论一种或多种），则我们按照确诊当时的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。......。 3.3 重大疾病的范围本附加合同所指的重大疾病在本附加合同中有确定的含义，不仅包括部分一般意义上的重大疾病，还包括某些重大手术，本附加合同所指的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念和范围上有所不同，我们将在本附加合同重大疾病定义中详细列明，您投保本附加合同即表明认可并遵从本附加合同中队重大疾病的定义。1 恶性肿瘤......"。该合同并加盖阳光保险公司保险合同专用章。2014年2月10日，吴某某在不属于《保险合同》中约定的定点医院，璧山区丁家医院住院治疗，诊断为肺炎。2014年2月16日，出院诊断为左下肺炎，出院医嘱上级医院进一步诊治。2014年2月20日，吴某某在《保险合同》中约定的定点医院，重庆医科大学附属第一医院住院治疗，诊断为左肺泡细胞癌伴脑转移（T2N2M1 IV期）。2014年3月5日出院，重庆医科大学附属第一医院出具《诊疗证明书》，诊断为左肺泡细胞癌伴脑转移T2N2M1 IV期。2014年6月16日，阳光保险公司重庆分公司出具《阳光保险公司理赔决定通知书》，该通知书载明："......。被保险人吴某某于2014-02-20因左肺泡细胞癌住院治疗。根据阳光人寿附加万能重大疾病保险C款保险条款约定，歉难给付保险金。......"。在审理中，阳光保险璧山公司提交阳光保险公司出具《情况说明》，该说明载明："吴某某在阳光保险公司投保的《阳光人寿金世福终身寿险（万能型）》、《阳光人寿附加万能重大疾病保险C款》，虽然保险合同上加盖的印章是："阳光保险公司"公章，但该笔业务实际上是阳光保险公司重庆市璧山支公司所做，合同相对方也是阳光保险璧山公司。说明人：阳光保险公司 2014年9月16日"。该说明并加盖阳光保险公司印章。原告吴某某与阳光保险璧山公司均对该《情况说明》无异议，确认原告吴某某向阳光保险璧山公司投保。
上述事实有下列证据证明：
1.《阳光人寿金世福终身寿险（万能型）》、《阳光人寿附加万能重大疾病保险C款》等保险合同，拟证明原、被告之间签订了保险合同，保险合同约定的"重大疾病"与临床医学的"重大疾病"概念不一致，璧山区丁家医院不属于《保险合同》中约定的定点医院，重庆医科大学附属第一医院属于《保险合同》中约定的定点医院。
2.璧山区丁家医院住院病历，拟证明吴某某在该院诊断为肺炎，出院医嘱入上级医院进一步诊治。
3.重庆医科大学附属第一医院住院病历等，拟证明吴某某在该院诊断为左肺泡细胞癌伴脑转移（T2N2M1 IV期）。
4.《情况说明》,拟证明吴某某向阳光保险璧山公司投保。

四、判案理由
重庆市璧山区人民法院经审理认为：吴某某与阳光保险璧山公司签订的《保险合同》，虽然加盖有阳光保险公司保险合同专用章，但因双方均确认原告吴某某向阳光保险璧山公司投保《阳光人寿金世福终身寿险（万能型）》、《阳光人寿附加万能重大疾病保险C款》的保险合同的合同相对方为阳光保险璧山公司，应由阳光保险璧山公司承担保险责任。吴某某于2014年2月20日经重庆医科大学附属第一医院诊断为患有左肺泡细胞癌伴脑转移（T2N2M1 IV期），应确认属重大疾病范畴，并且属于双方在《保险合同》中约定的定点医院范围的首次确诊，并不在《保险合同》中约定的等待期90天内。虽然原告于2014年2月10日在璧山区丁家医院住院治疗，诊断为肺炎，并且在合同约定等待期90天内，但阳光保险璧山公司未举示相关证据证明原告于2014年2月10日在璧山区丁家医院住院治疗，诊断为肺炎，属轻症重疾或重大疾病范畴，且璧山区丁家医院不属于双方在《保险合同》中约定的定点医院。并且阳光保险璧山公司未举示相关证据证明，原告于2014年2月10日在璧山区丁家医院住院治疗，诊断为肺炎，与2014年2月20日经重庆医科大学附属第一医院诊断为患有左肺泡细胞癌伴脑转移（T2N2M1 IV期）之间有关联性。因此，阳光保险璧山公司应承担相应的保险责任，故原告诉请阳光保险璧山公司阳光人寿附加万能重大疾病保险C款基本保险金80 000元符合约定，其理由成立，本院予以支持。

五、定案结论
重庆市璧山区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条之规定，作出如下判决：
被告阳光人寿保险股份有限公司重庆市璧山支公司于本判决生效后五日内支付原告吴某某阳光人寿附加万能重大疾病保险C款基本保险金80 000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1800元，减半收取900元，由被告阳光人寿保险股份有限公司重庆市璧山支公司承担。

六、解说
该案例涉及保险合同中非保险术语"重大疾病"的理解，保险合同等待期内在非指定医院的诊治病种与超过保险合同等待期后在指定医院的诊治的"重大疾病"是否具有关联性，保险公司是否应当承担保险责任的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释二》）第十七条规定，"保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可"。该条款涉及对保险格式条款中专业术语的理解规则，即对非保险术语的理解发生争议时，是完全适用疑义利益解释原则，还是有其例外。目前，在保险立法上倾向于对被保险人的保护，以弥补被保险人在经济生活及规则制定上的弱势地位，也是立法者规制保险市场的手段之一。
本案中，被保险人在保险合同约定的等待期内，在保险公司指定之外的医院诊断为保险合同列明的"重大疾病"之外的某病（肺炎），出院后（已超过保险合同等待期）遵医嘱前往上级医院（保险公司指定的医院）继续诊治，诊断为保险合同列明的"重大疾病"（左肺泡细胞癌伴脑转移），如何理解本案第二次诊断中的"重大疾病"，以及两次诊断是否具有关联性，该关联性由谁负责举证，成为本案裁判的关键。阳光保险璧山公司未举示相关证据证明吴某某第一次在非定点医院诊断属轻症重疾或重大疾病范畴，也未举示证明第一次诊断为肺炎与第二次在定点医院诊断为重大疾病之间具有关联性，保险公司应当承担相应的保险责任该案例从立法本意出发，按照保险合同疑义利益解释原则，防止保险公司利用专业优势规避自身责任，对非保险术语不同于通常理解的，作出有利于被保险人的解释，以更好的保障弱势被保险人的权益，规范保险市场行为，维护社会经济秩序
（一）关于保险合同疑义利益解释原则
疑义利益解释原则起源于罗马法"有疑义应为表意者不利益之解释"原则，"内容含混或书写不清的简约不利于卖方和贷方，因为他们在起草简约时本该书写得更清楚"，保险合同解释中的疑义利益解释规则，是指对保险合同用语可以作出两种及以上解释时，应当按照不利于保险人的方式予以解释。18世纪90年代，美国开始成立火险公司并使用专业格式合同，鉴于此种普通民众缺乏保险专业知识，法院担心保险合同损害被保险人利益，逐步在保险领域确定疑义利益解释原则。《保险法》第三十条和《保险法解释二》第十七条确定的原则在法理上即被称为疑义利益解释原则。
对保险合同严格解释到对被保险人作有利解释，离不开附合合同理论、专有技术理论、弱者保护理论、风险分散效用理论、最低预防成本理论和分饼理论等相关理论的支撑。"保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可"，司法实践中如何看待该条保险格式合同条款中对专业术语的普通人的通常理解，需要根据当事人所处的地位、能力和支配力等平衡各种价值后决定。既要保障保险条款用语的准确性、科学性，又要顾及被保险人非专业普通理解，在肯定保险合同专业用语的同时，尽量保障被保险人的弱势地位，防止保险人利用保险专业优势，设计强化自身优势地位、规避已方责任的条款。
保险监督管理机构积极推动保险条款通俗化，《推进人身保险条款通俗化工作指导意见》第1条和第3条规定对寿险公司使用文字浅显易懂、尽量少用生僻术语等作了规定。适用疑义利益解释原则，应当在符合下列情形之一：一是保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释不符合专业上通常理解的，二是保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释应具有确定性，如有歧义且产生了两种以上合理解释的，三是保险合同对保险人提供的格式条款中使用的非保险术语未作出解释的，四是对于保险术语存有争议的。本案的"重大疾病"即是保险术语，双方对其理解存有争议时，如果保险格式条款未就该术作确定性解释，应适用疑义利益解释原则。
（二）"重大疾病"的理解
概念的内涵与外延随着学科本身的变化而不断发展，医学专用术语重大疾病即是如此，且该术语不仅仅是医学专用术语，保险行业也是借鉴使用，并赋予保险意义上的含义，不同于医学专用术语或普通民众对该概念的理解。保监会对在监督、备案、审批中发现保险合同中使用的重大疾病等概念较为混乱，组织编写了《人身保险条款存在问题示例》并下发给各寿险公司，在该示例的第五部分"......6.重大疾病条款对疾病的定义所用的都是医学专用术语，与社会公众理解的疾病定义往往范围不同，在理赔过程中容易造成纠纷"。即便如此，保险公司对重大疾病概念的使用，在借鉴医学专用术语的基础上融入了自己的理解，形成了保险公司、临床医学和普通民众对该概念的不同理解，增加了保险消费者的理解难度。
本案保险合同约定的重大疾病系经本附加合同约定的医院诊断认定才被认可，本附加合同所指的重大疾病不仅包括部分一般意义上的重大疾病，还包括某些重大手术，还约定重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念和范围上有所不同，并在本附加合同重大疾病定义中详细列明。虽然保险合同对重大疾病定义中采用列举方式呈现并一一解释，但重大疾病的种类是难以穷尽的，重大疾病也是一个比较模糊的概念，故列举式界定重大疾病种类的方式存在一定弊端。特别是重大疾病终身保险合同，保险公司的销售宣传与投保人的理解难以一致，且未来可能出现其他符合重大疾病特征的病种。为概念内涵外延，对保险合同条款发生争议的用语，若其属于专业术语，应当按照其在专业上所具有的意义加以解释；若其属于非专业术语，应当按照有利于投保人、被保险人或受益人的方式予以解释。本案的保险附加合同约定重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念和范围上有所不同，但重大疾病作为医学专用术语，应当按照临床医学对重大疾病的定义予以解释；对于超出医学意义的重大疾病的界定的内容，如果有利于投保人、被保险人或受益人，则应当予以认定，否则不予认可，这也是保险合同解释原则的体现。
（三）"保险合同等待期"的理解
保险合同等待期是保险实践的常用概念，但现行《保险法》没有对保险合同的等待期予以规定。《健康保险管理办法(草案)》第18条第3款曾将等待期界定为"保险责任等待期指按照产品条款约定,保险公司在保单生效后免于赔偿责任的时期"，之后的《健康保险管理办法》第十八条、二十七条虽然使用了等待期的概念，但该文件并没有定义和解释等待期这一概念。目前关于保险等待期的权威解释，是中国保险监督委员会标准化委员会对其的定义"从保险合同生效日(或复效日)开始至保险人具有保险金赔偿或给付责任之日的一段时间"。设置保险合同等待期旨在把确定的危险阻挡在承保的风险范围之外，保障被保险人保险利益和其他投保人的利益,防范保险人经营风险。然而，我国立法并未确立临时保险制度，对合同签订后的"空白期"的风险保障漏洞问题，实践争议很大。但可以确定的是，等待期将投保时没有患病却在等待期患病的被保险人除非于承保范围，将这种不确定的风险全部归由被保险人承担的做法值得商榷。
为分担风险与平衡利益，应当区分保险等待期内患病的类型，以更好的保障被保险人的利益，防范保险道德风险。即便不能像美国有强大征信体系做支撑，规定"已存在病状条款"等遏制恶意投保，也应当区分带病投保和等待期内患病等不同情形。对于带病投保的，在保险合同等待期内诊治申请赔偿的，不应当支持；对于投保时健康，但于等待期内突发疾病的，这种不确定的风险应当归属于保险人。如果不加区分的将等待期内的患病风险科责给投保人是有违公平原则的。实践中很多被保险人在等待期内所患之病并投保时就已存在，比如，急性肺气肿、急性阑尾炎等，前者一旦肺部气泡破裂,就必须手术治疗，后者亦是必须马上手术处理，这种风险责任应当由保险人承担。这些急性疾病，并非投保人投保时能预测到的。如果这些不可预测的重大疾病发生在保险等待期内，但保险公司不予以理赔，侵害了被保险人的利益。
（四）本案两次诊断关联性由谁负责举证
一般而言，重大疾病保险的被保险人申请理赔时，需符合已过等待期、指定医院诊断和弭患重大疾病这三个条件，而本案的特殊之处在于，被保险人吴某某前次入院在保险合同等待期，并在指定之外的医院诊断为非重大疾病（肺炎），出院时遵医嘱前往医疗条件更好的医院诊治，即吴某某于超过保险合同等待期后在指定的医院被诊断出弭患重大疾病（左肺泡细胞癌），而前后两次入院仅10天间隔，且后次入院系遵前次医嘱。从表面上看，被保险人吴某某申请理赔时，符合已过等待期、指定医院诊断和弭患重大疾病这三个条件，符合重大疾病的理赔条件。但是，按照常理推断，被保险人被诊断为左肺泡细胞癌，不可能是在几天内产生（除非辐射等特殊原因）。由于吴某某在等待期内在非指定医院诊断，限于医疗检测设备和医生技术水平，即便吴某某前次诊断时已弭患左肺泡细胞癌，也难以被诊断出来，即未被诊断出来就并不代表被保险人吴某某前次诊断时没有弭患左肺泡细胞癌。保险公司认为吴某某诊断为重大疾病时是在等待期内，则必须举证证明吴某某的前次诊断是在指定的医院诊断为重大疾病，或前后两次诊断具有关联性，前次诊断是客观条件所限而没能诊断出，左肺泡细胞癌并非在前次诊断后的突发重大疾病。但本案的保险公司既没有申请专家证人阐释两次诊断是否具有关联性，也没有申请对前次诊断予以鉴定。因而，即使事实上前次诊断时被保险人已经弭患重大疾病，但保险公司因未能举示相关证据证明，致法院支持了原告吴某某的请求。除此之外，保险人没能举证证明，说明该保险疑义利益不能确定，疑义利益应当归属被保险人，法院支持吴某某的请求亦并无异议。
（邓忠明）