1、判决书字号
一审判决书：广西壮族自治区钦州市钦北区人民法院（2013）民字第343号判决书。
二审判决书：广西壮族自治区钦州市中级人民法院（2014）钦民三字第224号判决书。

2、案由：医疗损害责任纠纷

3、诉讼双方
原告（被上诉人）：利某。
原告（被上诉人）：农某。
原告（被上诉人）：农某1。
法定代理人：利某，系农某1的母亲。
原告（被上诉人）：农某2。
法定代理人：利某，系农某2的母亲。
上列原告的委托代理人：李凡，广西金湾律师事务所律师。
被告（上诉人）：钦州市钦北区大寺镇中心卫生院。
法定代表人：陈才呜，院长。
委托代理人：何广华，广西永泰和律师事务所律师。
委托代理人：唐某，系该院员工。

4、审级：二审。

5、审判机关和审判组织
一审：广西壮族自治区钦州市钦北区人民法院
合议庭组成人员：审判长：农耀星；审判员：刘星彬；人民陪审员：林静。
二审：广西壮族自治区钦州市中级人民法院
合议庭组成人员：审判长：黄载文；代理审判员：黄煜、赵斯婷。

1、一审诉辩主张
原告诉称
2013年2月1日9时，受害人农某3（下称患者）因胸部痛疼而到被告处就诊，被告急诊部以"胸痛查因"收其住院治疗。后住院部的医生又诊断为急性胃炎，被告据此为患者进行治疗。经过被告采取对"胃病"的措施进行治疗后，患者的病情未得到控制，痛疼一直没有得到缓解。次日上午7时许，因患者病痛严重，被告即进行复诊并作胃镜检查，诊断为"十二指肠球部溃疡[A1]，隆起糜烂性胃窦炎[中度]胆汁反流、前列腺偏大和陈旧性肺结核"。9时许，被告向原告下达病危病重通知书。原告当场提出了转院治疗要求，但被告没有同意，且当时仍未发现患者存在心肌梗塞的问题。
2013年2月2日下午19时许，被告在无力抢救的情况下才通知原告送上级医院进行治疗，原告即向钦州市第二人民医院请求急救人员进行抢救，并于19时50分将患者送到钦州市第二人民医院。钦州市第二人民医院抢救时发现患者存在"心肌梗塞、双侧胸腔积液"等问题，虽经努力抢救仍无法挽回，患者于2013年2月3日6时32分死亡。经广西金桂司法鉴定中心鉴定，患者系因冠状动脉粥样硬化心状病--急性心肌梗死导致循环衰竭死亡。
原告认为，被告在为患者进行诊疗存在明显过错，是导致受害人死亡的根本原因。理由是，患者是因"胸痛"就诊，而引起胸痛最常见的疾病就是心肌梗塞和胸膜病变。而被告在整个诊疗过程根本没有考虑到患者存在心脏病变，更没有对心脏疾病采取任何措施。即使在患者病情恶化，胸痛、腹痛加剧的情况下，仍未能及时发现患者存在心脏病的重要问题，直到转院时仍未能作出正确的诊断，更没有采取任何治疗心肌疾病的措施，延误了病情，使患者得不到及时有效的治疗，丧失了最佳的抢救时机，最终导致患者因心肌梗塞的病情不断恶化而死亡。
综上，被告在诊疗过程中存在典型的漏诊行为，是明显过错 ，而此过错是导致患者死亡的根本原因，故被告应依法赔偿原告的损失。心肌梗塞是非常常见而容易致命的疾病，这在医学界是最基本常识。当病人出现胸痛（尤其是刀割样或烧灼样痛疼）时，应当考虑到存在心肌梗塞的可能。本案中，患者出现胸部烧灼样痛疼且不断加剧时，被告应当考虑患者存在心肌梗塞的可能，但被告始终根本没有注意到，是典型的漏诊行为。
事后，原告曾多次找被告协商，被告均置之不理。为此请求人民法院判令：（一）被告赔偿原告的的各项损失522936元，即死亡赔偿金377080元（18854/年×20年）；丧葬费17076元（2846元/月×6个月）；农某1的抚养费77088元（12848元×12年÷2）；农某2抚养费51392元（12848元/年×8年÷2）；交通费300元。（二）本案的诉讼费由被告承担。
被告辩称
原告的诉讼请求没有事实和法律依据，被告已经尽到了医疗诊断义务。1、患者入院后称4年前在钦州市医院有相同症状，诊断为胃炎。当时，患者神志清醒并做了一系列检查，显示心电图正常，以上项目是针对患者是否有心肌梗塞而做的，结果是在正常范围内，因此被告不能做出患者有心肌梗塞的判断，这是符合临床规范的。后医生征求患者家属同意后做了胃镜检查，患者也处在正常反应。处理之后，因病情复杂，转院到钦州市第二人民医院，患者转院后查出心肌梗塞而死亡。这说明了患者在转院前未有出现心肌梗塞的现象。2、原告称在被告下达病危通知书后不同意其转院，这不符合事实的。3、原告方称被告完全没有考虑患者存在心肌梗塞及未采取任何与心脏病有关的措施问题，被告方认为，胸痛并必然由心脏病历引起，被告方做了相关检查后发现患者心电图等均为正常，而心肌梗塞会引起的症状不明显，故不按心肌梗塞病进行治疗，这是符合临床规范的。4、患者在钦州市第二人民医院诊断为心肌梗塞，与被告方没有关系。经司法鉴定中心鉴定，患者死亡前患有各种疾病，造成临床诊断困难，被告在患者入院时做各种检查，但未发现心肌梗塞现象，应当属于患者自身原因，被告已经尽力救治，也符合临床医学技术规范，诊疗行为与患者死亡没有必然联系。综上，被告方不应当负赔偿责任，请求人民法院驳回原告的请求。

2、一审事实和证据
钦州市钦北区人民法院大寺法庭经公开审理查明：2013年2月1日9时，原告亲属即患者因上腹部闷痛不适半小时到被告处就诊，被告以"胸痛查因"收其住院治疗。同时经过测心电图，结果为窦性心律和正常心电图范围。当天17时，被告以初步诊断为"急性胃炎"进行治疗，经过治疗，患者的病情未得到控制，痛疼一直没有得到根本缓解。次日上午7时许，因患者病痛严重，被告进行复诊并在征得原告利某同意后作胃镜检查，上午9时许，被告向原告下达病危病重通知书，告知可以选择到上级医院治疗。中午12时，被告诊断为"十二指肠球部溃疡[A1]，隆起糜烂性胃窦炎[中度]胆汁反流、前列腺偏大和陈旧性肺结核"。被告经过上述治疗，未发现患者存在心肌梗塞问题。
直到下午19时09分，在经被告治疗病情无好转的情况下，患者转出钦州市第二人民医院请求急救，19时50分到达钦州市第二人民医院。钦州市第二人民医院抢救时发现患者存在"心肌梗塞、双侧胸腔积液"等问题，虽经努力抢救仍无法挽回，患者于2013年2月3日6时32分死亡。原告认为自己的亲人死亡系因被告在治疗过程中过错造成的，要求被告负相应民事责任。被告则认为患者死亡与其无关，系患者自己身体原因所致。原告的要求无果后，即组织多人到被告处吵闹。2月6日，由钦州市卫生局和患者的兄弟农某4共同委托，经广西金桂司法鉴定中心对死者进行尸体解剖和死因鉴定。该鉴定中心根据法医学尸体解剖检验和法医病理学检验所见，认为患者生前患有胃溃疡、十二指肠球部溃疡、病毒性肝炎和肝硬化等慢性疾病，以上疾病为慢性疾病，病变程度不足以导致死亡，最后鉴定结论为患者系因冠状动脉粥样硬化心状病--急性心肌梗死导致循环衰竭死亡。
另查明，患者农某3，男，出生于1974年6月15日，生前住钦州市钦北区，系原告利某之丈夫、原告农某之儿子、原告农某1、农某2之父亲。
2013年3月13日，原告向本院提起诉讼，请求判令：（一）被告赔偿原告的的各项损失522936元，即死亡赔偿金377080元（18854/年×20年）；丧葬费17076元（2846元/月×6个月）；农某1的抚养费77088元（12848元/年×12年÷2）；农某2抚养费51392元（12848元/年×8年÷2）；交通费300元。（二）本案的诉讼费由被告承担。
本院受理后，经过多次协调，被告一再坚持不肯协商解决，也不同意商定鉴定机构就其诊疗行为有无过错、医疗有无过失行为与损害后果（死亡）之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度进行鉴定。在此情况下，本院根据原告的申请调取患者在被告处的病历资料并依法委托广西科桂司法鉴定中心对上述项目进行鉴定。该鉴定中心经过鉴定后作出科桂司鉴中心（2014）法鉴字第027号《鉴定书》，鉴定分析认为：医方2月2日在为患者检查胃镜前心电图改变较明显，但是否适合进行胃镜检查治疗被告无相关分析。心电图提示心肌缺血后作胃镜检查风险性会增大，随后因胃镜治疗使用了较大量的影响促凝血的药物，对心梗发生有促进作用。综上分析，医方对患者的诊疗行为中对其心肌梗死注意不足，行胃镜治疗及促凝血药物的使用对心肌梗死有一定的影响，故认为医方存在部分过错，与患者的死亡存在一定关系。最后鉴定意见为：医方对农某3的诊疗行为存在部分过错（过错程度分为完全过错、大部分过错、部分过错、无过错）。
在诉讼中，原告增加诉讼请求，请求本院判令：（一）被告赔偿原告的各项损失6153106元，即死亡赔偿金424860元、丧葬费18810元、农某1和农某2抚养费142440元、鉴定费9200元、精神损害抚慰金20000元；（二）本案的诉讼费由被告承担。
根据本案事实，本院综合评判如下：
一、关于患者在被告处的治疗过程和患者后来到钦州市第二人民医院抢救无效死亡及患者因冠状动脉粥样硬化心状病--急性心肌梗死导致循环衰竭死亡问题，双方均无异议，所以本院对此予以确认。
二、关于被告在对患者的治疗过程中是否存在漏诊问题。
上述事实有下列证据证明：
1、居民身份证、结婚证、户口簿、出生证明，以证实原告身份基本情况，主体适格；
2、大寺卫生院的病历资料，以证实被告在诊疗患者过程中没有查出心肌梗塞，属于漏诊，存在明显过错；
3、广西金桂司法鉴定中心司法鉴定意见书一份，以证实患者死于心肌梗塞，但被告在治疗期间没有发觉或预见到，属于漏诊；
4、发票，以证实原告为查明患者死因的费用；
5、司法鉴定书一份，以证实被告对患者死亡存在部分过错。
被告为其主张向本院提供证据有：
1、入院记录、长期医嘱单、临床医嘱单、大额费用检查治疗同意书；
2、心电图报告单；
3、血液检测报告单；
4、DR诊断报告单；
5、彩色超声检查报告；
以上五份证据以证实：患者入被告处诊治，被告方对患者进行检查，未发现患者心电图有异常；第二天的心电图检查，也未发现患者心电图有异常，故被告方没有漏诊行为；
6、电子胃镜检查申请书、胃镜检查及治疗同意书、麻醉同意书、胃镜检查报告，以证实初诊患者是胃炎，胃镜检查也证实了初诊结论；
7、护理记录单、体温表，以证实患者在住院时的护理情况，经护理后患者疼痛缓解；
8、病危病重通知书，以证实被告下达病危病重通知书并告知转院；
经开庭质证，被告对原告的证据1、2、4无异议，原告对被告的全部证据无异议，本院对当事人无异议的证据予以确认。
被告对原告提供的证据3有异议，认为心肌梗塞可以是突发性的，被告在检查时按照技术规范操作，患者各项指标正常，说明患者当时没有心肌梗塞，被告不存在漏诊行为。本院认为，原告作为患者在接受诊疗服务时，不知自身病情，也没有相关证据证实其患有心肌梗塞病，只是依据患者当时症状进行个人推测，本院调取相关病历资料经过鉴定亦无显示出存在心肌梗塞之病历，故原告以证据3主张被告漏诊证据不足，所以被告的异议成立。
被告对原告提供的证据5有异议，认为：1、被告方对鉴定结论不予认可。鉴定书部分描述自相矛盾，前部分说根据心电图等不足以判断患者在被告诊疗的时存在心肌梗塞，但结论主观认为被告对心肌梗塞没有尽到注意义务，鉴定书没有任何依据就认为患者的心肌梗塞是由被告使用过量促凝血液药物引起的；2、鉴定书中说胃镜治疗使用了过量促凝血药，被告是在规定量上使用促凝血药物，现无任何证据证明规定剂量的促凝血药物会引起心肌梗塞，患者的心肌梗塞主要其自身的原因；3、鉴定书仅凭尸检结果，便说被告诊疗注意事项不足。本院认为，至于被告对患者的诊疗行为有无过错、医疗有无过失行为与损害后果（死亡）之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度的问题，该报告系本院在原、被告不能达成鉴定协议的情形下依法调取已经原、被告双方封存的死者病历资料之后委托鉴定所得的鉴定意见，被告虽然对上述的司法鉴定书有异议，但并没有相应的有力证据予以佐证，本院认为该证据具有真实性、关联性和合法性，故被告的异议不成立。

3、一审判案理由
钦州市钦北区人民法院经审理认为：患者在被告处的病历记载，经过被告对患者心电图测试，结果为窦性心律和正常心电图范围，即患者此时并没有心肌梗塞的症状，被告经过治疗，未发现患者存在心肌梗塞的问题，属于正常的诊断，符合诊疗技术规范。广西科桂司法鉴定中心经过鉴定作出科桂司鉴中心（2014）法鉴字第027号《鉴定书》也认为，医方提供的心电图有改变，但不是典型的心肌梗塞变化的心电图，即患者在医方诊治期间内确诊为"心肌梗塞"临床依据不足。因此，原告主张被告漏诊行为不成立。
关于被告在对患者的诊疗行为有无过错、医疗有无过失行为与损害后果（死亡）之间是否存在因果关系的问题。本院认为，本院受理后，经过多方协调，被告一再坚持不肯协商解决，也不同意商定鉴定机构就其对患者进行诊疗行为有无过错、医疗有无过失行为与损害后果（死亡）之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度进行鉴定。在此情况下，本院根据原告的申请依法委托具有资质的鉴定中心进行鉴定。对鉴定意见，被告无书面异议，而在庭中对《鉴定书》有异议，但没有提供相反证据予以反驳。本案诉讼过程中，原告申请鉴定，本院提取了患者相关病历资料，经本院依法委托鉴定，原告完成了举证责任，而被告却没有提供任何相反的证据来证实其主张，因此，对该《鉴定书》认定被告对患者的诊疗行为中对其心肌梗死注意不足，行胃镜治疗及促凝血药物的使用对心肌梗死有一定的影响，故认为医方存在部分过错，与患者的死亡存在一定关系及被告对患者的诊疗行为存在部分过错，本院对此予以采信。
另外，患者死亡后，因原告组织多人到被告处吵闹讨说法，2月6日，钦州市卫生局和患者的近亲属农某4共同委托，由广西金桂司法鉴定中心对死者进行尸体解剖和死因鉴定。该中心根据法医学尸体解剖检验和法医病理学检验所见，认为患者生前患有胃溃疡、十二指肠球部溃疡、病毒性肝炎和肝硬化等慢性疾病，以上疾病为慢性疾病，但病变程度不足发导致死亡，鉴定结论为：患者系因冠状动脉粥样硬化心状病--急性心肌梗死导致循环衰竭死亡。换言之，患者死亡固然有其自身存在的原因，但该原因不足以导致患者死亡的后果，是被告对患者心肌梗死注意不足，行胃镜治疗及促凝血药物的使用对心肌梗死有一定的影响之诊疗行为才致患者死亡。故被告诊疗行为与损害后果（死亡）之间是存在一定的因果关系。
关于被告医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度问题及患者的死亡造成的损失问题。本院认为，心肌梗塞具有突发性，难以预料。本案中，患者因心肌梗塞死亡，除了被告对患者的诊疗行为中对其心肌梗死注意不足，忽视行胃镜治疗及促凝血药物的使用对心肌梗死有一定的影响的原因外，患者其自己身体原来就患有多种慢性疾病，因此，患者死亡所致原告的损失，患者本身自有原因，被告也有过错，双方都应承担相应的责任。根据本案查明的事实，结合引起本案损害事故各方的原因力即患者自身病因及被告对患者诊疗的过错程度，原告应承担50%的责任，被告应当承担50%的责任。经核实并结合原告的请求，原告的损失数额为：被告赔偿原告的的各项损失579332元，即死亡赔偿金424860元（21243/年×20年）、丧葬费17076元（2846元/月×6个月）、农某1和农某2的抚养费计至2020年前为99708元（14244元/年×7年）、农某1自2021年至2024年的抚养费为28488元（14244元×4年÷2）、鉴定费9200元。关于原告请求精神抚慰金20000元问题，本院认为，被告系侵权人并造成严重后果，但其侵权行为只系部分过错，并非完全过错或者大部分过错，况且，患者也有自身的病因，根据《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第十一条的规定，本院决定免除侵权人的精神损害赔偿责任。故原告请求被告赔偿精神抚慰金20000元无法律依据，本院不予支持。所以原告损失总额为579332元，被告应赔偿原告的损失总额为289666元（579332元×50%）。

4、一审定案结论
依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决如下：
一、被告钦州市钦北区大寺镇中心卫生院应赔偿原告利某、农某、农某1、农某2各项经济损失共计289666元；
二、驳回原告利某、农某、农某1、农某2的其他诉讼请求。
案件受理费9030元，由原告利某、农某、农某1、农某2负担5000元，由被告钦州市钦北区大寺镇中心卫生院负担4030元。

上诉人称：一、上诉人的医疗行为与患者的死亡之间没有因果关系，一审判决认定事实错误；二、假设能够判定上诉人应当对患者的死亡承担责任，根据过错程度，上诉人也不应当承担50%的责任；三、一审适用2013年赔偿标准没有法律依据；四、一审按照城镇标准计算上诉人的各项损失是错误的。

被上诉人答辩：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。