(一)首部
1.判决书字号:上海市黄浦区人民法院(2014)黄浦行初字第212号。
3.原告:顾某。
委托代理人:栾云丹,上海上华律师事务所律师。
被告:上海市社会保险事业管理中心。
法定代表人施某,上海市社会保险事业管理中心主任。
委托代理人钱某,女,上海市社会保险事业管理中心工作人员。
委托代理人沈某,女,上海市社会保险事业管理中心工作人员。
5.审判机关:上海市黄浦区人民法院。
合议庭组成人员:审判长:王艳恒;代理审判员:沈丹;人民陪审员:王侃。
(二)诉辩主张
1.被诉具体行政行为
2014年1月23日,被告根据《社会保险法》第八条,《上海市工伤保险实施办法》第五条第三款、第四十五条第一款、第五十条等规定,对原告顾某作出工伤医疗费用不予支付的决定。
2.原告诉称
2012年1月14日,原告在上班途中发生非本人主要责任的交通事故,致残程度九级,并于2012年3月1日被依法认定为工伤。2013年1月,原告因上述事故伤害再次接受治疗,并于2013年6月27日,在上海市普陀区人民法院(2013)普民一(民)初字第3997号民事诉讼中,与案外人费某就上述治疗产生的费用达成民事调解协议,由案外人费某支付原告医疗费人民币5,000元(以下金额均为人民币)。2014年1月15日,原告就再次治疗的医疗费用9406.28元申请被告支付。被告于2014年1月23日作出《办理情况回执》告知原告其申请不符合政策规定,不能办理。原告认为其申请符合相关法律及政策规定,故起诉至法院请求判决撤销被告于2014年1月23日作出工伤医疗费用不予支付的决定。
3.被告辩称
被告针对原告的申请,经审查认为原告的工伤系由案外人费某的原因造成,并由案外人负全部责任,原告也未向被告提供案外人费某不能支付医疗费用的相关证据,且在民事诉讼中自愿与案外人达成调解协议,故被告根据《上海市工伤保险实施办法》第四十五条第一款作出被诉工伤医疗费用不予支付的决定并无不当,请求法院驳回原告的诉讼请求。
(三)事实和证据
上海市黄浦区人民法院经公开审理查明:2012年1月14日,原告在上班途中发生交通事故,经上海市同济医院诊断为左锁骨中段骨折。上海市公安局普陀分局交通警察支队出具《道路交通事故认定书》认定,上述交通事故由案外人费某负全部责任。2012年3月1日,上海市松江区人力资源和社会保障局认定原告因上述交通事故造成的伤害为工伤。2013年4月3日,原告经上海市松江区劳动能力鉴定委员会鉴定为因公致残程度九级。之后,原告因上述事故伤害再次入院接受治疗。2013年6月27日,在上海市普陀区人民法院(2013)普民一(民)初字第3997号民事诉讼中,原告与案外人费某就再次治疗期间的医疗费用赔偿争议达成民事调解协议,由案外人费某支付原告医疗费5,000元。2014年1月15日,原告就再次治疗期间的医疗费用9406.28元向被告申请支付。被告于同日受理后,经审查,认为原告的工伤系由案外人费某的原因造成的并由费某负全部责任,在民事诉讼中原告自愿与费某达成调解协议,原告也未向被告提供案外人费某不能支付医疗费用的相关证据,故根据《上海市工伤保险实施办法》第四十五条第一款之规定,作出不予支付的决定,并出具《办理情况回执》送达原告,告知其申请不符合政策规定,不能办理。原告收悉后不服,向本院提起行政诉讼。
上述事实有下列证据证明:
1.工伤认定书、鉴定结论书、道路交通事故认定书(简易程序),证明原告因第三人原因导致的伤害且已经被认定为工伤;
2.上海市同济医院门急诊病历及放射诊断报告、发票总金额为9406.28元的医保服务窗口工伤和职业病医疗费预审核单及相关费用凭证、原告的身份证及银行卡复印件、上海市同济医院出院记录,证明原告向被告提出申请支付的医疗费用金额以及被告作出具体行政行为认定事实情况;
3.受理情况回执,证明被告受理了原告提出的支付医疗费用的申请;
4. 办理情况回执,被告对原告的申请作出不予支付的决定
(四)判案理由
上海市黄浦区人民法院经审理认为:根据《社会保险法》第八条、《上海市工伤保险实施办法》第五条第三款、沪府办发〔2013〕22号《上海市人民政府办公厅关于印发上海市社会保险事业管理中心主要职责内设机构和人员编制规定的通知》等有关规定,被告具有统一经办本市社会保险业务,负责社会保险待遇支付等法定职权。本案中,被告收到原告的申请后,经审查在法定期限内作出行政决定并以书面方式告知原告,行政程序合法。根据《上海市工伤保险实施办法》第四十五条第一款之规定,由于第三人的原因造成工伤,由第三人支付医疗费用,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。本案原告的工伤系由案外人费某的原因造成,上海市公安局普陀分局交通警察支队出具的《道路交通事故认定书》认定案外人费某负全部责任,故应由费某支付原告医疗费用,且原告与费某已在民事诉讼中达成调解协议,不存在上述法律规定中"第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人"的情形,故被告根据《上海市工伤保险实施办法》第四十五条第一款之规定针对原告的申请作出不予支付的决定并无不当。因此,原告要求撤销被告作出的工伤医疗费用不予支付决定的诉讼请求,缺乏事实根据和法律依据,本院不予支持。
(五)定案结论
上海市黄浦区人民法院依照《最高人民法院关于执行<中华人民共和国行政诉讼法>若干问题的解释》第五十六条第(四)项之规定,作出如下判决:
驳回原告顾某的诉讼请求。
案件受理费人民币50元(原告已预交),由原告顾某负担。
二、解说
根据《社会保险法》第四十二条的规定:"由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。"合议庭对于该法律条文理解为,第三人侵权造成工伤的医疗费用,应由第三人支付。在第三人不能支付或者无法确定第三人的情况下,为保障职工及时获得经济补偿,由工伤保险金先行支付。工伤保险金先行支付后,即获得了原告的代位求偿权,可以向第三人追偿。即该职工的医疗费用最终应由承担侵权责任的第三人支付,工伤保险基金在特定情况下先行支付。本案中,首先,侵权人已经支付原告的医疗费用,工伤保险基金不存在先行支付的情形,也不应再支付原告,使原告获得双倍赔偿。其次,侵权人未支付的部分,工伤保险在侵权人不能支付或者无法确定的情况下先行支付。这里的"无法确定和不能支付"要求经过一定的程序确定,比如经过诉讼执行等程序,而非原告和侵权人主观认为或者口头和书面表述,且原告应向被告提交相关的证据予以证明。本案中的侵权人已经确定,且原告在民事调解过程中放弃了对于侵权人支付余下医疗费用的请求权,不存在侵权人无法确定或者不能支付的情形。再次,被告对于工伤医疗费用的支付是先行支付,然后取得向侵权人追偿的权利,该权利来源于原告对于侵权人的赔偿请求权,是代位求偿权,原告已经放弃该部分权利,被告亦无法行使。本案的判决对于涉及第三人侵权导致的工伤保险医疗费用的支付案件具有借鉴意义。但应注意,原告请求被告支付的是工伤医疗费用而非其他工伤保险待遇,并且该工伤医疗费用已经民事诉讼和执行程序,且原告放弃侵权赔偿请求权,不存在侵权人不能支付的情形,故此种情况下,工伤保险予不予先行支付。
(沈丹)
【裁判要旨】第三人侵权造成工伤的医疗费用,应由第三人支付。在第三人不能支付或者无法确定第三人的情况下,为保障职工及时获得经济补偿,由工伤保险金先行支付。工伤保险金先行支付后,即获得了原告的代位求偿权,可以向第三人追偿。