（一）首部

1．判决书字号：山东省济南市历下区人民法院（2011）民初字第8号判决书

2．案由：医疗人身损害赔偿

3．诉讼双方
原告孙某。
原告郭某。
委托代理人周兵，山东康桥律师事务所律师。
委托代理人孙某2。
被告山东大学齐鲁医院。
法定代表人魏某，院长。
委托代理人曹珂，山东金诚诺律师事务所律师。
委托代理人刘儒博，山东金诚诺律师事务所律师。
被告平邑县中医医院。
代表人田某，院长。
委托代理人刘冰，山东志平律师事务所律师。
委托代理人张某。

4．审级：一审。

5．审判机关和审判组织。
审判机关：山东省济南市历下区人民法院
合议庭组成人员：审判长：陈昭新；审判员：郭喆、宁爽。

6．审结时间：2012年10月11日。

（二）诉辩主张

1．原告诉称
原告孙某、郭某诉称，2010年10月6日下午，原告之女孙某3（患者）腹痛，8日到平邑中医院治疗，9日诊断为肠梗阻。因保守治疗效果不好，14日患者到山东大学齐鲁医院就诊并住院，经诊断为肠梗阻，遂又采取输液、灌肠等方法进行治疗，10月19日下午在灌肠后意外排便排气，在没有做任何检测以确认患者是否痊愈的情况下，医院认为患者痊愈，并建议10月22日上午出院，但对病情未进行充分告知。出院后第二天上午患者病情进一步恶化，于当天下午两点再次到平邑中医院住院治疗，住院后医院仍未立即安排手术，甚至在多次测量无血压的情况下，仍未足够重视及采取及时的抢救措施。一天后患者病情急剧恶化，平邑中医院不敢再做手术，只能联系齐鲁医院的原诊治医师到平邑中医院进行手术，但由于病情拖延太久，贻误了最佳手术时间，最终致患者死亡。原告认为，两被告在对孙某3的诊断、治疗过程中，未予以足够重视，医疗措施不当，且未进行充分的检测与告知，人为耽误最佳治疗时机导致患者死亡，对此两被告存在明显过错，且给两原告精神上造成巨大创伤。原告起诉至法院请求判令两被告退回医疗费，赔偿死亡赔偿金等费用。诉讼费用由两被告承担。

2．被告辩称
被告齐鲁医院辩称，其对患者孙某3的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错；患者的死亡与其诊疗行为之间不存在因果关系。其次，原告需要及时明确两被告之间承担连带责任还是按各自过错承担责任，并应当对其认为的齐鲁医院的医疗行为存在过错，以及过错与损害后果间存在因果关系承担举证责任。
被告平邑中医院辩称，患者孙某3入院后，被告诊断正确，治疗方案对症，诊疗过程中不存在过错行为，不应承担损害赔偿责任。对于患者在山东大学齐鲁医院住院期间的具体诊疗情况，被告并不清楚，患者虽于被告处死亡，其先在齐鲁医院诊断为"痊愈"后出院，病情出现反复、加重，再到被告处就诊，将贻误治疗的责任强加于被告不符合事实。在患者入院第五天，被告的治疗意见是剖腹探查明确诊断解除梗阻，但患者家人坚决拒绝进行手术。被告的治疗不存在过错，患者父母对延误最佳治疗时机有不可推卸的责任。

（三）事实和证据
山东省济南市历下区人民法院经公开审理查明：原告孙某、郭某夫妇之女孙某3，2010年10月8日入住被告平邑中医院诊疗，主诊：腹痛、恶心3天；西医初步诊断：腹痛原因待查，肠梗阻。情况告知患者家属后，继续观察，但患者家属未在该病程记录处签名确认。下午五点，患者病情稳定，无明显减轻，其家属要求去上级医院检查以进一步明确诊断后再对症诊疗。患者家属亦未在该病情记录处签名。由于患者孙某3转院被告齐鲁医院诊疗，该住院病历的病程记录、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单等记录中断，医患双方也没有办理转院手续。
2010年10月14日，孙某3肠梗阻急症入齐鲁医院门诊诊疗，当日门诊大夫建议住院，遂办理住院诊疗。2010年10月22日，孙某3从齐鲁医院出院。出院医嘱：注意饮食，从少量流质半流质逐渐过渡到正常饮食。
2010年10月23日，孙某3继续入住平邑中医院诊疗，病历续写，并形成危至患者护理记录单、血压记录表。其中转出记录：发现患者时有烦躁不安，出汗，一般情况较差。患者面色苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，体温不计，血压测不到，心率快，呼吸急促。考虑患者有休克前期情况，急请ICU科看病人后急转ICU科治疗。后，孙某3死亡，原因：感染中毒性休克，多脏器官功能衰竭，死亡后未进行尸体解剖检验。
孙某3手术前，其父孙某签署了全身麻醉知情通知书、手术知情同意书，根据手术情况平邑中医院形成麻醉记录单、手术护理记录单。诊疗抢救过程中，进行了会诊并形成记录，向患者亲属予以病危病重通知，宣告死亡后形成死亡记录等。孙某3在齐鲁医院诊疗发生医疗费6378.16元，在平邑中医院诊疗发生医疗费15649.8元；赴齐鲁医院诊疗来往及其他必要交通花费1060元，住宿花费780元。
依照原告孙某、郭某申请，北京法源司法科学证据鉴定中心依法接受委托，分别对被告齐鲁医院、平邑中医院对患者孙某3实施的医疗行为与孙某3死亡损害结果之间是否存在因果关系，医疗行为是否存在过错，以及如果存在过错，则该医疗过错对造成损害结果的参与度进行了司法鉴定，出具(京)法源司鉴（2011）临鉴字第485号、第479号法医学鉴定意见书。第485号鉴定意见书结论：齐鲁医院在对患者孙某3的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，应负有轻度责任；第479号鉴定意见书结论：平邑中医院在对患者孙某3的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与患者死亡之间存在因果关系，负有较主要责任。
上述事实有下列证据证明：
1、死亡证明、火化证明；
2、原告辖区出具的原告与孙某3亲属关系证明、孙某3销户证明；
3、平邑县中医医院住院病历（复印件）；
4、2010年10月25日平邑县中医医院出具的诊断证明书；
5、山东大学齐鲁医院住院病历；
6、2010年11月8日山东大学齐鲁医院出具的诊断证明书；
7、住院收费票据两张；
8、交通费票据12张；
9、住宿费票据3张。

（四）判案理由
山东省济南市历下区人民法院经审理认为：本案系医疗损害责任纠纷，关键在于依法确定被告齐鲁医院、平邑中医院对患者孙某3实施的医疗行为与其死亡损害结果之间是否存在因果关系，医疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，则该医疗过错对造成损害结果的参与度。人民法律依照法律规定，遵循医学理论和医疗科学技术规范，根据实际情况，结合公平合理原则确定医疗机构民事责任及相应赔偿金的负担。由于患者方面的原因对损害后果的发生形成一定的促进作用或相应不良影响的，应当适当减轻医疗机构的责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，五十四条第二款规定与第五十七条规定，在医疗损害责任纠纷案件中，原告对医疗机构实施的诊疗行为与患者人身损害结果之间是否存在因果关系，以及诊疗行为是否存在过错承担举证责任。原告孙某、郭某为完成该举证责任，依法提请了相应司法鉴定，本院予以准许。北京法源司法科学证据鉴定中心依法接受委托实施司法鉴定，分别出具（京）法源司鉴（2011）临鉴字第485号、第479号法医学鉴定意见书，结论认定：齐鲁医院在对患者孙某3的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，应负有轻度责任；平邑中医院在对患者孙某3的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与患者死亡之间存在因果关系，负有较主要责任。本院经审查认为，该两项司法鉴定程序合法，符合司法鉴定操作规程，遵循医疗水平发展现状，适应依据和标准充分，分析详实有力，结论客观公正，应当作为本案认定事实，适用法律，区分过错，确定责任的有效定案依据。同时，平邑中医院在对孙某3诊疗过程中应当充分尊重患者或其近亲属的知情权、医疗方案选择确定等正当权利，及时告知患方病情发展转变的实际情况，解释清楚医疗方案实施的必要性及相应风险；对于应当由患方签字确认予以书面表态的事实，医疗机构承担事实成立的举证责任，患方拒绝作出书面表示的，应当有相应病历资料记载，或其他方式充分证明。但在本案中，平邑中医院主张有些必要的医疗措施在告知患者方后，由于其拒绝而使治疗时机错过，相应导致病情恶化无法挽回。但病历记载不足，平邑中医院依法承担举证不能的不利法律后果。再者，在患者病情不能正常控制和发生应有好转的情形下，患者方提出转至上一级医院诊疗要求正当。由于医疗机构与患者方地位上的实际差异，法律加于医疗机构对专业技术和医疗操作规程落实等事实相比更重的举证责任。根据法医学鉴定意见书，遵循基本科学规律，结合孙某3病例的实际情况，本院合理确定齐鲁医院承担孙某、郭某实际损失10%的赔偿责任，平邑中医院承担75%的赔偿责任。另外，医疗技术应当遵循其科学规律，不能对医疗机构过分苛求，在当前医疗技术水平下，医疗机构实施了正常诊疗措施，符合操作规范，虽然患者遭受了人身损害结果，但该损害结果是由于病情自然发展转化，或诊疗技术本身具有的客观缺陷造成的，则医疗机构不承担责任；或者患者方缺乏对医疗机构的应有配合，不遵医嘱甚至违反医嘱，致使病情恶化，损害结果加重、扩大，医疗机构就此不承担责任。由于患者方的原因与医疗机构的过错相结合导致损害结果发生的，应当区分其各自原因对造成损害结果的参与度，适当减轻医疗机构赔偿责任。
关于赔偿项目的确定及各项赔偿金的负担问题。（1）医疗费。孙某3在齐鲁医院发生的医疗费6378.16元，在平邑中医院发生医疗费15649.8元，合计22027.96元。依据赔偿责任负担比例，齐鲁医院应当返还医疗费637.82元，平邑中医院应当返还医疗费11737.35元。（2）死亡赔偿金。本案法庭辩论终结时上一统计年度（2010年）山东省城镇居民人均可支配收入19946元，据此计算，齐鲁医院承担死亡赔偿金39892元，平邑中医院承担死亡赔偿金299190元。（3）丧葬费。2010年山东省职工平均工资33691元，据此依照相应比例计算，齐鲁医院承担丧葬费1684.55元，平邑中医院承担丧葬费12634.13元。（4）交通费、住宿费。齐鲁医院依法承担交通给106元、住宿费78元，平邑中医院依法承担交通费795元、住宿费585元。（5）精神损害抚慰金。对于孙某、郭某的该项诉讼请求，本院依法支持其合理部分。根据相应比例，齐鲁医院承担精神损害抚慰金5000元。平邑中医院承担精神损害抚慰金37500元。孙某、郭某的其他诉讼请求理由不成立，本院不予支持。

（五）定案结论
山东省济南市历下区人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条的规定，作出如下判决：
1、被告山东大学齐鲁医院返还原告孙某、郭某医疗费人民币637.82元，被告平邑县中医医院返还孙某、郭某医疗费人民币11737.35元，于本判决生效之日起十日内付清；
2、被告山东大学齐鲁医院赔偿原告孙某、郭某因孙某3死亡产生的死亡赔偿金人民币39892元，被告平邑县中医医院赔偿原告孙某、郭某因孙某3死亡产生的死亡赔偿金人民币299190元，于本判决生效之日起十日内付清；
3、被告山东大学齐鲁医院赔偿原告孙某、郭某因孙某3死亡产生的丧葬费人民币1684.55元，被告平邑县中医医院赔偿原告孙某、郭某因孙某3死亡产生的丧葬费人民币12634.13元，于本判决生效之日起十日内付清；
4、被告山东大学齐鲁医院赔偿原告孙某、郭某交通费人民币106元、住宿费人民币78元，被告平邑县中医医院赔偿原告孙某、郭某交通费人民币795元、住宿费人民币585元，于本判决生效之日起十日内付清。
5、被告山东大学齐鲁医院赔偿原告孙某、郭某精神损害抚慰金人民币5000元，被告平邑县中医医院赔偿原告孙某、郭某精神损害抚慰金人民币37500元，于本判决生效之日起十日内付清；
6、驳回原告孙某、郭某的其他诉讼请求。

（六）解说
医疗损害赔偿纠纷案件中医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系的认定，应当根据案情进行具体分析，伴随损害后果相应的原因力的变化，有时存在从一因一果向多因一果发展变化的状况，对此应当综合医疗行为与损害后果之间的关联度、医疗行为的过错程度所占原因力的比重等因素，加以具体分析因果关系的形态，并据此判定医疗机构承担与之相对应的民事责任。
本案系医疗损害责任纠纷，关键在于依法确定被告齐鲁医院、平邑中医院对患者孙某3实施的医疗行为与其死亡损害结果之间是否存在因果关系，医疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，则该医疗过错对造成损害结果的参与度。
因为民法上考察因果关系时本来就是考虑医疗过错引起损害后果的可能性。医学作为一种经验科学，在评价某个致害因素与损害后果的原因时使用推测性语言，这正是一种科学的态度，也正表明该致害因素与损害后果存在科学上的高度相关性，根据民诉证据的高度概然性原则，这种科学上的高度相关性，在法律上应当成为确定性。
人民法律依照法律规定，遵循医学理论和医疗科学技术规范，根据实际情况，结合公平合理原则确定医疗机构民事责任及相应赔偿金的负担。由于患者方面的原因对损害后果的发生形成一定的促进作用或相应不良影响的，应当适当减轻医疗机构的责任。
（段勇强、耿露）