（一）首部

1.判决书字号：山东省烟台市牟平区人民法院（2008）烟牟商初字第607号民事判决书。

2.案由：保险合同纠纷。

3.诉讼双方
原告：姜某，女，1967年6月29日生，汉族。
委托代理人：丛宁，山东昆嵛律师事务所律师。
被告：中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司牟平营销服务部（以下简称平安人寿牟平服务部），住所地：烟台市牟平区北关大街。
负责人：常某，该服务部经理。
被告：中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称平安人寿烟台支公司），住所地：烟台市芝罘区市府街35号。
负责人：胡某，该支公司总经理。
委托代理人：于建伟，山东平和律师事务所律师。
委托代理人：马国梁，山东平和律师事务所实习律师。

4.审级：一审。

5.审判机关和审判组织
审判机关：山东省烟台市牟平区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：于秀丽；审判员：曲毅；代理审判员：宫钦军。

6.审结时间：2008年12月10日

（二）诉辩主张

原告姜某诉称：2004年6月，被告平安人寿牟平服务部的业务员向原告推销中国平安人寿保险股份有限公司的人身保险产品“个人住院费用保险（99型）”，保险期限一年。原告同意为自己投保该产品并交纳保险费387元，合同生效日为2004年6月14日。合同期满，被告平安人寿牟平服务部书面通知原告缴费续保，原告连续向被告交纳了4年的保费。2007年6月23日，原告因病住院并向被告申请理赔，被告平安人寿烟台支公司于2007年10月24日向原告送达理赔决定通知书，告知原告保险责任终止。原告认为，依照保险合同第五条的规定可知，从第四年即自2007年度起保险公司对被保险人保证续保至64岁，保险人理应自2007年度起继续履行PXXXXXXXXXXXXX2号保险合同。现保险人违反约定终止保险合同，其行为严重侵害了原告的合法权益，故为维护原告的切身利益，现要求：（1）依法确认被告平安人寿烟台支公司于2007年10月24日向原告送达的保险责任终止通知无效；（2）判令被告继续履行与原告签订的PXXXXXXXXXXXXX2号保险合同；（3）两被告对第（2）项诉讼请求承担连带责任；（4）本案的一切费用由被告承担。

被告平安人寿烟台支公司辩称：（1）被告向原告送达的保险责任通知合法有效，因为被告在收到原告的理赔申请后已向原告支付保险金73192.68元，及时履行保险赔偿责任，保险责任即行终止；（2）被告没有义务继续履行PXXXXXXXXXXXXX2号保险合同。因为合同中虽有保证续保条款，但条款约定得非常明确：“投保人连续投保本保险满三年后，经本公司审核同意并确定续保条件后，则从第四年开始至保险约定的最高续保年龄，保险公司每年保证续保。”即在投保人连续投保满3年，提出保证续保申请后，保险公司要审核投保人的具体健康状况，确定具体保险条件，审核通过后才开始保证续保，并不是在投保人连续3年投保后保险公司自动保证续保。本案中，原告虽然连续投保3年但其并未申请保证续保，意味着被告无法对其审核，只能按照一般短期保险来处理。在此情形下，被告根据原告的申请及时理赔即履行了合同义务，保险责任已终止，被告无义务再履行保险合同。综上，要求法庭依法驳回原告的诉请。

（三）事实和证据
山东省烟台市牟平区人民法院经公开审理查明：2004年6月13日，原告姜某经被告平安人寿牟平服务部的业务员徐某购买中国平安人寿保险股份有限公司的人身保险产品——“个人住院费用保险（99型）”，为此签订一份编号为PXXXXXXXXXXXXX2的《人身保险合同》，该保险合同由公司简介、致客户书、保险单、保险条款、客户须知、投保书和保费发票七部分组成，其中在“保险单”载明：保险项目为主险个人住院费用保险（99型），投保人、被保险人、生存保险金收益人均为姜某，保险期间为一年，保险费为387元，敬告投保人中第二条内容为：“本保险合同若为一年期的健康保险合同，若您在下一保险年度停止交费或经本公司审核后不再收取下一保险年度的保险费，则本保险公司的责任终止。保险合同期满且本公司同意续保，将书面通知投保人，投保人如同意本公司的续保条件，且在保险期满日后10日内本公司收到投保人交纳的保费，则本保险合同继续有效。”在“保险条款”中第五条“保证续保”的内容为：“投保人连续投保本保险满三年后，经本公司审核同意并确定续保条件后，则从第四年开始至本保险约定的最高续保年龄，每一保险年度投保人如期交纳当期保险费，本公司对被保险人保证续保。保证续保是指在续保时保险人不得对被保险人以风险增加、责任免除、拒保等方式改变或者免除其承担的保险责任。”在“投保书”中有缴费资料一栏，其内容为：“若续期/续保保费缴费方式为银行转账，请填写以下内容：开户银行：中国农业烟台分行账号1X—XXXXXXXXXXXXXX1；授权声明：上述账号是账号所有人为本人（即本案原告姜某）且开户银行与账号均真实可靠，本人授权中国平安人寿保险股份有限公司从上述账号划出本保险合同所需缴纳的各期保险费，如首期保费采用银行转账的，亦作为首次转账账户。投保人签名姜某，日期2004年6月13日。”在“保险费发票”中注明2004年的保险费387元和保险合同生效日为2004年6月14日。上述人身保险合同签订后，原告姜某通过中国农业银行烟台支行的账号1X—XXXXXXXXXXXXXX1分别于2004年6月16日、2005年7月19日、2006年6月26日和2007年6月14日向被告平安保险公司烟台支公司支付保4个保险年度的保险费（每年387元），共计1548元。2007年6月23日原告姜某因病住院治疗，经诊断为尿毒症。2007年10月10日原告向被告保险公司申请理赔，2007年10月24日被告平安人寿烟台支公司向原告送达《理赔决定通知书》，该通知书中第三项内容为：“按《个人费用99条款》计算给付床位费人民币伍佰零叁元壹角陆分（503.16元），给付药品费人民币贰仟肆佰伍拾玖元贰角捌分（2459.28元），给付手术费人民币捌佰壹拾肆元贰角肆分（814.24元），给付检查费人民币伍佰元整（500元），给付特殊检查治疗费人民币壹仟伍佰元整（1500元），给付护理费人民币壹佰元整（100元），给付治疗费人民币伍佰元整（500元），保险责任终止；该保险单合计给付人民币陆仟叁佰柒拾陆元陆角捌分（6376.68）。”原告认为被告平安人寿烟台支公司单方终止保险合同的行为严重侵害其合法权益，诉来本院。庭审中，原告因被告平安人寿牟平服务部不具有独立承担民事责任的资格要求撤回对其诉请，本院当庭予以准许。被告平安人寿烟台支公司认为已履行保险合同义务（原告在2007年出险后被告及时理赔并支付保险金73192.68元的行为），故有权终止保险合同，并承认理赔原告保险金是基于原告交纳了2007年度的保险费，但被告收取该费用不应该视为保证续保，仅为当年的短期保险。
上述事实有下列证据证明：
1.人身保险合同1份。
2.银行存折1份和中国平安人寿保险股份有限公司的人身保费缴纳对账单1份。
3.《理赔决定通知书》1份。
4.《理赔申请书》和《理赔决定通知书》各1份。
5.中国平安人寿保险股份有限公司个人住院费用保险（99型）条款。

（四）判案理由
山东省烟台市牟平区人民法院根据上述事实和证据认为：原、被告双方争议的焦点是被告平安人寿烟台支公司是否有权解除双方于2004年6月13日签订的保险合同。
首先，从保险法理上讲，“保证续保”是指前一保险期间届满后，投保人提出续保申请时，保险公司不能因个人健康发生变化而拒绝客户续保或者提高保费、增加除外责任，也不能延期承保，更不能拒绝续保。即只要按时交纳保费，被保险人患病后仍继续享受健康（医疗）保险至最高保障年龄，并且必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定承保，多适用于人身保险的短期保险产品中，如首期为一年期或者长一点的五年期。
其次，本案中，原告姜某与被告平安人寿烟台支公司之间签订的保险合同是个人住院费用保险（99型）保险产品，系医疗保险。双方均认可的“保险条款”中第五条“保证续保”中载明“投保人连续投保本保险满3年后，经本公司审核同意并确定续保条件后，则从第四年开始至本保险约定的最高续保年龄，每一保险年度投保人如期交纳当期保险费，本公司对被保险人保证续保。保证续保是指在续保时保险人不得对被保险人以风险增加、责任免除、拒保等方式改变或者免除其承担的保险责任”这样的内容，不难看出其保证续保前提条件有三：一是投保人连续投保本保险三年；二是经保险公司审核并确定续保条件；三是从第四年开始每一保险年度投保人如期交纳当期保险费。合同的履行中，原告姜某按照被告保险公司的要求连续缴纳了4年的保险费，显然符合第一和第三个条件，至于是否符合第二个条件，从原、被告各持一份编号为PXXXXXXXXXXXXX2的《人身保险合同》第六部分投保书中“缴费资料”一栏填写内容可知，在原告首次投保时就明确告知被告保险公司要续保（期），被告保险公司作为从事保险业务的专门机构理应在原告连续缴费3年届满后向原告发出确定续保条件的书面通知进行审核，因为我国保险业中投保条件确定的方式多为问卷式，其未采取此措施应视为其对自己权利的放弃。从被告接收原告缴纳第四年的保险费和对原告在第四个保险年度即2007年发生的保险事故及时理赔，可以看出被告在事实上接受原告续保的请求，亦意味着认可原告续保的条件。故原告符合“保证续保”的前提条件，即以后只要原告每年如期向被告平安人寿烟台支公司缴纳保费387元，被告便不得以风险增加、责任免除、拒保等方式改变或者免除其承担的保险责任。
再次，作为本案争议的保险合同重要组成部分的保险单，其中“敬告投保人”第二条明确规定保险公司终止保险责任的条件是停止交费或经保险公司审核后不再收取下一保险年度的保险费。本案中，原告一直按约向被告平安人寿烟台支公司缴纳保费，不存在上述条件中的任何一款，故被告无权终止保险责任，更无权解除双方签订的保险合同，即被告平安人寿烟台支公司于2007年10月24日对原告作出的终止责任的通知无效。
综上，原告姜某与被告平安人寿烟台支公司签订的《人身保险合同》系双方当事人的真实意思表示，且不违反我国法律规定，故该保险合同合法有效，双方应严格履行合同义务，任何一方当事人不得单方解除或变更。庭审中，原告提供的证据足以证明其履行了该合同中约定的义务（连续足额缴纳保费），被告平安人寿烟台支公司理应在收取相应的保费后履行义务包括理赔、保证续保等。现被告平安人寿烟台支公司在被保险人出现保险事故理赔后便无故作出“终止保险责任”的通知，即单方解除保险合同，其违反“保证续保”的约定，构成违约。根据我国《合同法》第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行义务不符合合同约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”的规定，原告有权要求被告平安人寿烟台支公司继续履行编号为PXXXXXXXXXXXXX2的《人身保险合同》，其诉请理由正当，本院予以支持。至于被告平安人寿烟台支公司抗辩主张原告未申请续保且未经审核通过不具备保证续保的条件，因其未提供该方面的有力证据加以辅证，且该续保条件并非保险公司解除合同的条件，故其抗辩主张不成立。

（五）定案结论
山东省烟台市牟平区人民法院根据《中华人民共和国合同法》第十三条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，作出如下判决：
1.被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于2007年10月24日向原告姜某作出的《理赔决定通知书》中“保险责任终止”部分无效。
2.被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司继续履行与原告姜某签订的编号为PXXXXXXXXXXXXX2的《人身保险合同》。
案件受理费100元由被告交纳。

（六）解说
“保证续保”是在满足一定条件时，保险公司按照合同条款保证客户的续保权，不得拒绝续保。在海外很多国家和地区，由于保险业、医疗体系和个人征信体系都比较发达，医疗保险一般都有保证续保的功能。
目前，在我国的《保险法》中未对“保证续保”进行专节规定，亦未将其内涵进行界定。2006年8月7日颁布的《健康保险管理办法》总则第三条第四款规定：“保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。”据此规定，保证续保条款设定三个“门槛”：时限、主动申请和二次核定。一旦保险公司对被保险人承诺“保证续保”，就失去了对被保险人进行核保的权利，不论被保险人新患何种疾病，保险公司都不得对其增加保费，更不能拒保。由于风险很大，通常保险公司对续保条件作不同的规定，有的公司规定投保人连续3年甚至5年没有发生疾病赔付，以后才可以保证续保；虽然有的健康险保单明确标明“保证续保”，但并不意味着达到一定时限就可以自动享有保证续保权益。如没有主动申请保证续保，如果在被保险人发病后，保险公司仍有权利拒绝续保。在现实承保方面，并非被保险人主动提出“保证续保”申请后就能轻易通过，保险公司通常都会对被保险人的健康状况进行较为全面地审核，审核的方式有体检、询问、出示健康证明等多种形式。具有保证续保功能的保单，在条款中往往也会列明“被保险人可申请保证续保，经保险人同意，方可保证续保”。由此可见，要求被保险人体检是保险公司核保的正当需求。如果被保险人跨过了保险公司的“二次核保”门槛，在以后的每一个保单年度则不需要再核保。
在此之前，为数不多的保险公司开发并销售“保证续保”的健康险种，因为有的保证续保条款中有需要主动申请的内容，有的没有。本案即没有明确规定投保人在连续缴纳3年保费后应向保险公司提出“保证续保”的申请，甚至保险公司的业务人员根本未就该条款的具体内容向投保人说明，在出现类似于本案的事件后，媒体屡次曝光可以产生足够的提醒作用。《健康保险管理办法》只是保险行业内部管理规定，业外人士或投保人是不熟悉的，亦不能作为基本法律适用。随着我国保险业的迅猛发展，仅有保险行业管理规定与保险合同条款相衔接是远远不够的，还应加强保险内部行业管理规范与保险法的有机结合。
（山东省烟台市牟平区人民法院　于秀丽）