姜学芝诉中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司等保险合同案

(保证续保)

法官观点

“保证续保”是在满足一定条件时,保险公司按照合同条款保证客户的续保权,不得拒绝续保。在海外很多国家和地区,由于保险业、医疗体系和个人征信体系都比较发达,医疗保险一般都有保证续保的功能。

目前,在我国的《保险法》中未对“保证续保”进行专节规定,亦未将其内涵进行界定。2006年8月7日颁布的《健康保险管理办法》总则第三条第四款规定:“保证续保条款是指,在前一保险期间届满后,投保人提出续保申请,保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。”据此规定,保证续保条款设定三个“门槛”:时限、主动申请和二次核定。一旦保险公司对被保险人承诺“保证续保”,就失去了对被保险人进行核保的权利,不论被保险人新患何种疾病,保险公司都不得对其增加保费,更不能拒保。由于风险很大,通常保险公司对续保条件作不同的规定,有的公司规定投保人连续3年甚至5年没有发生疾病赔付,以后才可以保证续保;虽然有的健康险保单明确标明“保证续保”,但并不意味着达到一定时限就可以自动享有保证续保权益。如没有主动申请保证续保,如果在被保险人发病后,保险公司仍有权利拒绝续保。在现实承保方面,并非被保险人主动提出“保证续保”申请后就能轻易通过,保险公司通常都会对被保险人的健康状况进行较为全面地审核,审核的方式有体检、询问、出示健康证明等多种形式。具有保证续保功能的保单,在条款中往往也会列明“被保险人可申请保证续保,经保险人同意,方可保证续保”。由此可见,要求被保险人体检是保险公司核保的正当需求。如果被保险人跨过了保险公司的“二次核保”门槛,在以后的每一个保单年度则不需要再核保。

在此之前,为数不多的保险公司开发并销售“保证续保”的健康险种,因为有的保证续保条款中有需要主动申请的内容,有的没有。本案即没有明确规定投保人在连续缴纳3年保费后应向保险公司提出“保证续保”的申请,甚至保险公司的业务人员根本未就该条款的具体内容向投保人说明,在出现类似于本案的事件后,媒体屡次曝光可以产生足够的提醒作用。《健康保险管理办法》只是保险行业内部管理规定,业外人士或投保人是不熟悉的,亦不能作为基本法律适用。随着我国保险业的迅猛发展,仅有保险行业管理规定与保险合同条款相衔接是远远不够的,还应加强保险内部行业管理规范与保险法的有机结合。

1.判决书字号

山东省烟台市牟平区人民法院(2008)烟牟商初字第607号民事判决书

2.案由 :保险合同纠纷  

3.诉讼双方

原告:姜学芝,女,1967年6月29日生,汉族。

委托代理人:丛宁山东昆嵛律师事务所律师。

被告:中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司牟平营销服务部(以下简称平安人寿牟平服务部),住所地:烟台市牟平区北关大街。

负责人:常艳妮,该服务部经理。

被告:中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司(以下简称平安人寿烟台支公司),住所地:烟台市芝罘区市府街35号。

负责人:胡跃,该支公司总经理。

委托代理人:于建伟山东平和律师事务所律师。

委托代理人:马国梁,山东平和律师事务所实习律师。

4.审级 :一审

5.审判机关和审判组织

审判机关:山东省烟台市牟平区人民法院

合议庭组成人员:审判长:于秀丽;审判员:曲毅;代理审判员:宫钦军

6.审结时间

2008年12月10日

引用

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  • 参考文献格式:[1]国家法官学院,中国人民大学法学院.中国审判案例要览.2009年商事审判案例卷[M].北京:人民法院出版社.2010

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