张芸华诉太平人寿保险有限公司烟台中心支公司等保险合同案

(意外伤害,近因原则)

法官观点

在保险中,损害原因的确定对于决定保险人是否应当承担保险合同所规定的保险责任是至关重要的,保险人对保险合同项下赔付责任的履行,既不完全取决于是否发生了承保风险,也不完全取决于是否产生了承保损害,而是取决于在符合保险合同规定的前提下,承保风险与承保损害之间的因果关系,即近因原则。该原则最早是在《1906年英国海上保险法》规定:“保险人对以承担危险为近因的损失承担赔偿责任,对承担危险非近因所造成的损失不承担赔偿责任。”近因理论是确定保险中损害原因和损害结果之间关系的一种理论,它既有利于保险人,也有利于被保险人。对保险人来说,他只负责赔偿承保危险作为近因所造成的损害,对于非近因承保危险所造成的损害不承担赔偿责任,避免了保险单项下不合理的索赔;对被保险人来说,他可以防止保险人以非近因损害为借口,解除保单项下的责任,不承担承保危险所造成的损害。

以近因原则确定意外伤害保险中危险与损害之间的关系,可能会产生较其他保险更为复杂的问题。例如:意外伤害保险所承保的是由于意外事故所造成的被保险人的人身伤害或死亡,意外伤害保单通常把疾病列为明示除外责任。然而,疾病可以造成意外事故,意外事故也可以造成疾病。如果属于除外责任的疾病造成意外事故,而意外事故引起伤害或者死亡,那么这种伤害或者死亡通常被法庭判定是由于意外伤害事故所致而不是疾病。因为必须考虑伤害的直接原因,而不是间接原因。如果意外事故导致保单规定除外责任的疾病,法庭就必须决定到底是意外事故还是疾病造成伤害或死亡。如果意外事故同时造成疾病,法庭一般会认为伤害的近因是意外事故,被保险人应当获得赔偿。但是,如果疾病是在意外事故发生后过了一段时间才出现的,法庭则倾向于将伤害或死亡的近因归因于疾病,因此属于保单规定的除外责任。

本案的焦点就是

“猝死”能否成为意外伤害保险的免责范围

,猝死作为死亡的一种表现形式不能当然作为意外伤害的免责事由,根据近因原则我们应追究被保险人死亡的真实原因,即被保险人死亡的直接原因。如果确由疾病导致那么该猝死便为意外伤害的除外事由,相反在没有确切的证据证明被保险人的猝死是由疾病导致的,我们便不能将猝死作为意外伤害的除外事由。而我国民事诉讼法规定的一项基本原则是:谁主张谁举证,那么法庭只能在原告完成初步的举证责任(及时报案但被告保险公司未提示其应保留尸体进行检验)之后,将举证责任分配给被告保险公司,被告保险公司在未能提供出相应的证据证明被保险人死亡的直接原因的情况下只能承担举证不能的法律后果,即推定被保险人的死亡原因系意外伤害所致。由此可见,在司法审判实践中,近因原则对于我们正确处理保险案件有着举足轻重的作用,我们在适用时也应根据案件的不同而准确地分配当事人的举证责任。

1.判决书字号

一审判决书 :山东省烟台市牟平区人民法院(2009)烟牟商初字第109号民事判决书

二审判决书 :山东省烟台市中级人民法院(2010)烟民二终字第85号民事判决书

2.案由 :保险合同纠纷  

3.诉讼双方

原告(被上诉人):张芸华,女,汉族,烟台永安建材有限公司质检员。

委托代理人:王军丽山东前卫律师事务所律师。

被告(上诉人):太平人寿保险有限公司烟台中心支公司(以下简称太平人寿烟台公司),住所地:烟台市芝罘区胜利路汇丰广场。

责任人:李强,该公司经理。

委托代理人:朱晓光,男,汉族,该单位工作人员,现住单位宿舍。

委托代理人:李浩山东小光律师事务所律师。

被告(被上诉人):太平人寿保险有限公司烟台中心支公司牟平营销服务部(以下简称太平人寿牟平服务部),住所地:烟台市牟平区北关大街×号。

负责人:蔡志贤,该公司经理。

4.审级 :二审

5.审判机关和审判组织

一审法院:山东省烟台市牟平区人民法院

合议庭组成人员:审判长:于秀丽;审判员:曲毅;代理审判员:宫钦军

二审法院:山东省烟台市中级人民法院

合议庭组成人员:审判长:李学泉;审判员:王瑞芳付景波

6.审结时间

一审审结时间 :2009年11月27日

二审审结时间 :2010年4月28日

引用

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  • 参考文献格式:[1]国家法官学院,中国人民大学法学院.中国审判案例要览.2011年商事审判案例卷[M].北京:中国人民大学出版社.2013

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