（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：吉林省图们市人民法院（2004）图民一初字第764号。
二审判决书：吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院（2005）延州民三终字第84号。

2.案由：保险合同案。

3.诉讼双方
原告（被上诉人）：邱某，女，1970年1月1日出生，汉族。
被告（上诉人）：中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司，住所地延吉市解放路170号。
法定代表人：赵某，总经理。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：吉林省图们市人民法院。
合议庭组成人员：审判长：金舜哲；审判员：李雪英、金日秀。
二审法院：吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：吴国生；代理审判员：崔旭、母龙刚。

6.审结时间
一审审结时间：2005年3月11日。
二审审结时间：2005年7月14日。

（二）一审诉辩主张

原告诉称：原告于2002年2月24日为原告父亲邱某1，向被告投保了险种为平安鸿盛的人寿保险2万元。邱某1于2004年6月16日患脑梗塞死亡，但被告现不同意理赔。故提起诉讼要求被告支付保险理赔款2万元。

被告辩称：被保险人邱某1死亡后经调查发现，邱某1于2001年9月11日办理了病退手续，在当时的劳动能力鉴定书中邱某1自述称“1990年因患冠心病、高血压经过系统治疗，但至今未治愈，反复发作，胸闷、头疼眩晕、有时候呕吐，劳动后加重”。2001年12月12日，经劳动能力鉴定专家诊断，邱某1确实患有高血压三级等疾病。但投保人和被保险人在投保时对被告就有无上述疾病的询问，均回答无上述疾病，其行为没有履行如实告知义务，使被告不能对保险合同的风险作出正确评估以及严重影响是否拒保或增加保险费作出决定。根据《保险法》第十七条的规定，被告对被保险人死亡不应承担赔偿或给付保险金的责任。

（三）一审事实和证据
吉林省图们市人民法院经审理查明：2002年2月24日，原告、被保险人与被告签订了人寿保险合同。合同内容为：投保人邱某、被保险人邱某1、生存受益人邱某1、身故受益人邱某；投保主险平安鸿盛、保险期间终身、交费年限终身、保险金额2万元、险别“意外伤害1万元、意外医疗1万元等”、保单生效日2002年2月24日。原告至2005年2月24日分三次向被告交纳保险费3674元。原告在投保前被告已向其说明了“鸿盛条款”内容及“投保须知”。原告及邱某1在投保书中投保栏内签名认可。邱某1于2003年9月2日至10月14日因患脑梗塞在图们市医院住院治疗，被告支付疾病理赔款2700元。被保险人邱某1于2004年6月12日因患脑梗塞在图们市中医院住院治疗，同月16日经抢救无效死亡。另查明：邱某1于2001年9月11日，以其1990年患高血压、冠心病经过系统治疗，但至今未愈为由申请病退，同年12月12日经劳动能力鉴定专家鉴定，其患有高血压三级、肝硬化丙腹水等疾病。延边朝鲜族自治州劳动和社会保障局于2002年6月25日批准其病退。被保险人投保前，即2002年2月23日按被告要求在被告指定医院进行了体检，结果被保险人邱某1健康综合评定为“合格”。投保人和被保险人在投保时未向被告如实告知被保险人在办理病退时的体检结果。
上述事实有下列证据证明：
1.人寿保险单、保险契约、缴纳保险费发票、邱某1住院治疗病历、邱某1的死亡诊断书；
2.邱某1的退休审批表。

（四）一审判案理由
吉林省图们市人民法院根据上述事实和证据认为：原、被告签订的人寿保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容合法，故应认定为有效。在本案中对原告和被保险人而言，在投保时未向被告告知被保险人曾办理病退体检的结果。对被告而言，在订立合同时应对其提供的格式合同条款全面、合理地提请投保人了解合同的免责条款和解除条款及相应的内容，进而说明哪些病症足以引发拒保或拒赔的情形，而不能在保险事故发生后原告提出索赔时才向原告提出哪些病是拒保和拒赔的。在本案中被告提供的格式合同条款中没有明确规定哪些疾病属于提高保险费、拒保、拒赔等。另外，“鸿盛条款”第四条责任免除情形当中，高血压三级、肝硬化丙腹水等疾病均不属于保险人免责情形。现被告未能提供充分证据证明这种病症足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率。故原告的诉讼请求应予支持。

（五）一审定案结论
吉林省图们市人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十四条、第二十七条第二款之规定，作出如下判决：
1.原、被告之间签订的人寿保险合同有效；
2.被告于本判决发生法律效力之日起10日内向原告支付被保险人邱某1事故保险金2万元。

（六）二审情况

1.二审诉辩主张
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司延边中心支公司（以下简称“平安保险公司”）上诉称：原审判决认定上诉人与被上诉人之间的保险合同有效是不符合《保险法》的相关规定的。（1）被保险人在与上诉人订立保险合同时，对于上诉人的书面健康询问并没有如实告知，没有履行如实告知的法定义务，其行为严重违反了诚实信用原则。（2）根据《保险法》第十七条的规定，只要投保人故意违反如实告知义务，保险人就有权解除保险合同，并不考虑被保险人故意隐瞒的事实是否与保险事故的发生存在因果关系。本案中被保险人存在故意不告知情节，上诉人有权解除合同，并不承担给付保险金的义务。（3）原审判决书中认定上诉人没有在投保时告知被保险人具体哪些疾病能够达到拒保或拒赔的标准，应予赔付保险金适用法律不当。上诉人已尽到了向投保人明确说明免责条款内容的义务，要求保险人在投保时将各种疾病列明是不现实的，更不能以此为理由免除投保人的如实告知义务。
被上诉人邱某未提出答辩。

2.二审事实和证据
延边朝鲜族自治州中级人民法院二审认定的事实与原审查明的事实一致。

3.二审判案理由
延边朝鲜族自治州中级人民法院根据上述事实和证据认为：上诉人与被上诉人签订的人寿保险合同，是双方当事人在平等协商的基础上自愿订立的，其意思表示真实，且不违背有关法律规定，故双方当事人签订的人寿保险合同有效。在被保险人邱某1因病死亡后，平安保险公司未按保险合同的约定向投保人即身故受益人邱某支付理赔款，与法无据。故上诉人应当向投保人支付理赔款。原审判决认定事实及适用法律并无不当。在本案中，双方在签订保险合同时，平安保险公司未主动将应该说明的情况事先向投保人进行详细的解释和说明，也没有该方面的书面记载。在此种情况下，上诉人作为保险方，进行主动说明的义务在先，邱某作为投保方，如实告知的义务在后。且在投保之前邱某1已在指定的医院进行了体检，经体检邱某1符合保险条件，在此种情况下，双方签订了保险合同。虽然被保险人邱某1在以前曾患过高血压三级和肝硬化丙腹水，但该疾病并不在双方签订的保险合同即“鸿盛条款”第四条责任免除情形之列。且在被保险人患脑梗塞住院后，还主动支付疾病理赔款2700元，并未要求与邱某解除合同。故上诉人的上诉请求不成立。

4.二审定案结论
延边朝鲜族自治州中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十五条第一款之规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费，由上诉人负担。

（七）解说
在本案中被保险人在投保前已在保险人指定的医院进行了体检，结论为“合格”，保险人是在此基础上才与原告签订的保险合同。故应认定保险人是认可此体检结论的，故应推定此结论反映了被保险人当时的身体状况。原、被告之间签订的人寿保险合同是双方当事人在平等协商的基础上自愿订立的，其意思表示真实，不违背有关法律法规的强制性规定。原告已按约定开始缴纳保险费，故该保险合同成立并生效。
保险合同是一种专业性较强的合同，且多数为格式合同。一般的投保人在投保前对其并不了解。所以《保险法》第十七条规定，在订立保险合同时，保险人应当向投保人说明保险合同的条款和内容……这是保险人应当履行的法定义务，只有在保险人履行了法定义务后，才有可能使投保方对保险合同的内容进行理解，进而使投保方具体了解哪些病症将引发保险方拒保或拒赔的情况。而在本案中保险人并没有履行法定的说明义务，致使投保人未能进一步做到如实告知的义务，应认定是由于保险人的原因造成的。且被保险人以前患过的疾病也不属于双方签订的保险合同中的免责范围，而实际上在被保险人患脑梗塞住院后保险人还主动支付过理赔款，并未提出投保人未尽到如实告知的义务，也未要求与原告解除合同。在被保险人死亡后，需要支付大额的保险金时才提出投保人未尽到如实告知的义务，保险人的行为明显违背了诚实信用的原则。故本案一、二审判决原、被告双方之间的保险合同有效，被告支付给原告保险金是正确的。
（吉林省图们市人民法院　李照令）