（一）首部

2、案由：财产保险合同纠纷

3、诉讼双方
原告：郝某，男，1977年4月20日出生，汉族。
被告：中国大地财产保险股份有限公司宁波市镇海支公司（组织机构代码：79300965-3）。住所地：浙江省宁波市镇海区沿江西路306、308、310、312号。
代表人：潘晓海，该支公司总经理。

4、审级：二审。

5、审判机关和审判组织
一审法院：浙江省宁波市镇海区人民法院。
审判人员：代理审判员：谢国斌。
二审法院：浙江省宁波市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：赵文君；审判员：徐梦梦；审判员：毛姣。

6、审结时间：
一审审结时间：2014年4月22日
二审审结时间：2014年7月7日

（二）一审诉辩主张

原告郝某起诉称：2012年4月9日，原告为其所有的浙BXXXX1小轿车在被告处办理了机动车交通事故责任强制险和商业保险，保险期限均为自2012年4月22日零时起至2013年4月21日二十四时止。2013年2月20日，原告驾驶该小轿车行驶至宁波市海曙区粮丰街路口时与严某发生碰撞，造成严某受伤、车辆受损的交通事故。事故共造成严某损失100 049.07元。事故发生后，严某以郝某、中国大地财产保险股份有限公司宁波分公司（以下简称大地保险宁波分公司）为被告诉至宁波市海曙区人民法院。2013年10月11日，宁波市海曙区人民法院作出（2013）甬海民初字第902号民事判决书，判令大地保险宁波分公司在机动车交通事故责任强制保险范围内赔偿严某73 882.8元，余款26 166.27元由郝某负担。该民事判决书生效后，原告要求被告在商业险范围内赔偿原告已支付的护理费3 000元、自行车损失费100元、医疗费21 786.27元、营养费1 800元、住院伙食补助费540元、伤残鉴定费2 040元、救护车施救费160元，原告浙BXXXX1小轿车的车辆维修费1 830元、车辆施救费300元、停车费42元，以及原告在（2013）甬海民初字第902号案中支付的案件受理费700元。后因双方协商结果差距过大，原告无奈诉至法院，请求法院判令被告赔偿原告上述费用合计32 296.27元。

被告中国大地财产保险股份有限公司宁波市镇海支公司（以下简称大地保险镇海支公司）答辩称：护理费3000元、自行车损失费100元已在交强险范围内予以赔付。对于车损险范围内的车辆维修费1830元、车辆施救费300元以及第三者责任险范围内的住院伙食补助费540元、医保费用16144.42元无异议，被告愿意支付。原告主张的伤残鉴定费2040元、诉讼费700元、医疗费用中的非医保费用5641.85元、停车费42元、营养费1800元均不属于商业险理赔范围。其中，第三者责任保险条款第七条、第二十六条明确约定伤残鉴定费、诉讼费以及非医保费用属于责任免除范围，停车费、营养费属于第七条中的其他间接损失。对于上述条款，被告已尽告知义务，对双方均由约束力。综上，请求法院查明事实的基础上，依法判决。

（三）一审判案理由
宁波市镇海区人民法院认定：2012年4月9日，原告郝某在被告大地保险镇海支公司办理了浙BXXXX1车辆保险，原告向被告支付保险费后，被告于同日向原告分别出具了机动车交通事故责任强制保险单和机动车商业保险单各一份，约定保险期间自2012年4月22日零时起至2013年4月21日二十四时止；商业险的承保险种和保险金额分别为：车辆损失险55 000元，商业第三者责任险500 000元，以及上述险种的不计免赔特约险。电话营销专用机动车商业险条款中"机动车损失保险条款"第四条约定：保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中，造成被保险机动车损失，保险人依照合同约定负责赔偿；第五条约定：发生保险事故时，被保险人为防止或者减少被保险机动车损失所支付的必要的、合理的施救费用，由保险人承担，最高不超过保险金额的数额。"第三者责任保险条款"第四条约定：保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿；第七条约定:下列损失和费用，保险人不负责赔偿。（一）被保险机动车发生意外事故，致使第三者停业、停驶、停电、停水等造成的损失以及其他各种间接损失；......（七）仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。第二十六条第一款、第二款约定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。其中"第三者责任保险条款"第七条条款字体加黑加粗，第二十六条第一款、第二款条款字体未加黑加粗。在电话营销专用机动车商业险条款"投保人签名"栏有原告签名。交强险保险单及商业险保险单重要提示一栏中均要求投保人仔细阅读保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务、赔偿处理等内容。2013年2月20日13时40分，原告驾驶浙BXXXX1小轿车在宁波市海曙区南苑街由西往东方向行驶至南苑街粮丰街口处，与粮丰街南往北行驶至该处的严某骑行的甬564930号自行车发生碰撞，造成两车损坏及严某受伤的交通事故。2013年10月11日，宁波市海曙区人民法院作出（2013）甬海民初字第902号民事判决书，认定该事故造成的损失医疗费31 786.27元、住院伙食补助费540元、交通费200元、伤残赔偿金53 062.8元、营养费1 800元、护理费5 520元、财物损失费100元、伤残鉴定费2 040元、精神抚慰金5 000元，合计100 049.07元。判决由大地保险宁波分公司在机动车交通事故责任强制保险范围内赔偿73 882.8元（医疗费10 000元、交通费200元、伤残赔偿金53 062.8元、护理费5 520元、财物损失费100元、精神抚慰金5 000元）。余款26 166.27元由原告负担，其中在该判决前，原告已支付23 741.27元，后通过法院执行赔偿严某2 425元。该案案件受理费700元亦由原告承担，原告已于2013年11月4日向该院交纳了700元案件受理费。2013年2月28日，被告向原告出具机动车辆损失情况确认书一份，确认原告浙BXXXX1小轿车发生车辆维修费1 830元，2013年2月23日，宁波公运车辆急救有限公司出具通用手工发票一份，载明收到浙BXXXX1施救费300元。原告支付宁波市公安交通管理保障服务中心40元停车费。
另查明，2014年2月25日，温州天正司法鉴定所就被鉴定人严某医疗费用（合理性和医保）审核事项出具温天司鉴所[2014]临鉴字第141号《司法鉴定意见书》一份，载明"非社保范围费用（自负费用）计人民币5 641.85元"。
再查明，2013年3月10日，宁波海曙蓝孚家政服务有限公司出具了3 000元住院护理费发票。中国大地财产保险股份有限公司出具机动车辆损失确认书一份，确认第三者自行车损失为100元。原、被告双方在庭审中均确认（2013）甬海民初字第902号民事判决书载明的"护理费5 520元"包含了上述3000元住院护理费、"财物损失费100元"即为第三者自行车损失100元。
宁波市镇海区人民法院认为：原告郝某与被告大地保险镇海支公司之间签订的保险合同，系当事人真实意思表示，未违反法律行政法规的禁止性规定，应认定为有效。被告承保的车辆在保险期间内造成第三人人身损害、财产直接损毁，原告向第三人承担赔偿义务后，被告应当对超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分，在商业第三者责任险赔偿限额内向原告承担保险责任。对于因交通事故造成被保险机动车的损失以及合理的、必要的施救费亦应由保险人在车损险保险金额的数额内承担。被告拒不履行赔偿责任的行为构成违约，原告有权要求被告履行赔偿责任。被告对于车损险范围内的车辆维修费1830元、车辆施救费300元以及第三者责任险范围内的住院伙食补助费540元、医保费用16144.42元无异议，故本院对于原告主张的该部分费用予以支持。对于原告其他主张，本院认定如下：
关于营养费理赔问题。（2013）甬海民初字第902号民事判决书认定营养费为1800元，但该案被告并未在交强险责任限额范围对该部分费用予以赔付，本案被告应在第三者责任保险额度内对该营养费予以理赔，对于原告的该部分主张，本院予以支持，对于被告认为营养费属于间接损失的抗辩意见，本院不予采纳。
关于伤残鉴定费理赔问题。保险法第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本案中，原告支付的伤残鉴定费2040元系经法院判决确定由其承担，该费用属于确定保险标的的损失程度而支出的必要的、合理的费用，被告应依法予以承担，故对于原告主张的2040元伤残鉴定费本院予以支持。
关于非医保费用的理赔问题。被告辩称其不应赔偿非医保用药费用，其依据是"第三者责任保险条款"第二十六条第一款、第二款中"保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额"之约定。被告认为"国家基本医疗保险的标准"即为"医保用药"之意，据此认为非医保费用不属于理赔范围。本院认为，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作出提示并明确说明，该义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅要求保险人在保险单上提示投保人特别注意，更为重要的是要对有关免责条款内容作出明确解释，否则该免责条款不产生效力。本案中，虽然在电话营销专用机动车商业险条款"投保人签名"栏有原告签名，保险单重要提示一栏中也注明要求投保人"仔细阅读保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务、理赔处理等内容"，但一方面被告既未将该条款加粗并采用黑色字体，也未将该条款列入车辆保险条款中的责任免除部分，故被告未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。另一方面，被告亦未能举证证明其对该条款内容作出过明确解释，即"国家基本医疗保险的标准"包含"医保外用药不予理赔"的涵义，即使该条款可以理解为"医保外用药不予理赔"，涉案保险合同中也并无保险公司不承担医保范围之外用药的特别约定条款，被告亦未向原告明确说明有不承担医保范围之外用药的特别约定。因此，该条款未能发生相应的法律效力，被告不能对原告非医保部分的医疗费用进行核减，即不能按照保险条款的约定只理赔国家医保范围内的医疗费用。原告要求被告赔付用于资料涉案交通事故人身伤害的非医保费用5 641.85元的诉请，理由充分，本院予以支持。
关于护理费及自行车损失费理赔问题。原、被告双方在庭审中均认可（2013）甬海民初字第902号民事判决书载明的"护理费5 520元"包含了原告主张的3000元住院护理费、"财物损失费100元"即为第三者自行车损失100元，即该两项费用已在该案机动车交通事故责任强制保险范围内予以了赔付，故原告的该两项费用主张属于重复主张，本院不予支持。
关于诉讼费的理赔问题。保险法第六十六条规定，责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定的外，由保险人承担。本案商业险"第三者责任保险条款"第七条第（七）项明确约定因交通事故诉讼产生的诉讼费用，保险人不负责赔偿。该免责条款字体均已加黑加粗提示，保险单重要提示一栏亦提示投保人仔细阅读免责条款，故对于原告认为被告对该条款未尽告知义务的主张，本院不予支持。
关于停车费及救护车施救费的理赔问题。原告主张其投保的机动车因交通事故发生了停车费，但该停车费既不属于被保险机动车本身的损失范围，原告也未能举证证明该费用属于"为防止和减少被保险机动车损失所支付的必要的、合理的施救费"范围，故对于原告的该主张，本院不予支持。原告主张的160元救护车施救费，因其未能提供相应的证据原件，故本院对该部分费用亦不予认定。
综上，被告应依法在机动车损失险范围内赔付2130元（车辆维修费1 830元、车辆施救费300元），在第三者责任保险范围内赔付26166.27元（医疗费21786.27元、住院伙食补助费540元、营养费1800元、伤残鉴定费2040元）。

（四）一审定案结论
据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第五十五条第一款、第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告中国大地财产保险股份有限公司宁波市镇海支公司支付原告郝某保险理赔款28 296.27元，于本判决生效之日起十日内履行完毕；二、驳回原告郝某的其他诉讼请求。

（五）二审情况

1．二审诉辩主张
大地保险镇海支公司不服原审法院上述民事判决，向宁波市中级人民法院提起上诉称：保险单副本、投保单、保险条款中有多处郝某的签字，郝某亦未提供大地公司未履行明确说明义务的依据，而原审法院抛弃中立立场，亦未依据郝某提出的理由作出居中裁判，已经偏离法院职责。大地公司持有的保险单副本重要提示一栏，投保单的抬头处，均要求被保险人仔细阅读保险条款，在充分理解保险条款的基础上，签字确认。现郝某已签字，可推知其已充分理解保险条款。因非医保费用不予理赔的保险条款并非真正意义上的责任免除条款，且该条款涵义清楚，保险人是按医保来核定属于保险公司赔偿范围的赔偿金额的，自然对不属于国家基本医疗保险的费用予以剔除。因保险合同中的特别约定条款是针对保险条款变更的情况，本案中，非医保费用不予理赔条款并非变更的保险条款，无须进行特别约定。另外，伤残鉴定费应由郝某自行承担。综上，原审判决事实认定有误，适用法律不当，请求二审法院依法改判。
郝某答辩称：大地保险镇海支公司业务员并未向郝某说明医疗费的赔偿范围，其不能以郝某不理解的保险条款来拒绝赔偿。严某系保险事故中的受害人，对严某伤残程度进行鉴定而产生的鉴定费当然应由大地公司承担。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决公正，请求二审法院依法维持原判。

2．二审判案结果
二审中，双方当事人均未向二审法院提供新的证据。
二审法院经审理后对原审法院认定的事实予以确认。

（六）解说
本案的一个主要争议焦点是本案保险人是否应对非医保费用向被保险人进行理赔，也即"非医保不赔偿"条款对被保险人是否具有约束力。"非医保不赔偿"条款是在机动车商业第三者责任险中颇受争议的一项条款规定，它的主要内容为，在交通事故发生后，如投保机动车商业第三者责任险的被保险人所垫付的伤者医疗费超出国家基本医疗保险范围，则此部分保险公司不承担赔偿责任，即对非医保用药费用保险公司不负赔偿责任。在处理涉及机动车商业第三者责任保险合同"非医保不赔偿"条款的相关案件中，审判实践中主要有以下三种处理方式：
1.是采纳保险公司的抗辩意见，即认为机动车商业第三者责任保险合同的订立是双方的真实意思表示，被保险人即签订了保险合同就等于认同了该条款的效力，保险公司在发生保险事故后按双方合同约定拒绝理赔并无不妥。
2.是主张在保险责任的最高限额内由保险公司承担全部的医疗费用。此类做法的依据主要是《道路交通安全法》第 76 条规定的"机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失由保险公司在机动车第三者责任强制保险限额范围内予以赔偿，以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第 19 条规定的"医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担举证责任"。
3.认为保险合同作为在投保人与保险公司之间依法成立的一种合同类型，当事人双方存在着较大的意思自治空间，在保险合同中约定"非医保不赔偿" 条款并不违反法律、法规强制性规定。但"非医保不赔偿"条款属于免责条款，故应根据法律法规的相关规定审查保险人是否履行了提示及明确说明义务，以此判断该条款是否对投保人具有约束力。
笔者赞同第三种观点。主要涉及对"非医保不赔偿"条款的法律定性以及保险人对"非医保不赔偿"条款提示及说明义务的认定方式两方面。
一、"非医保不赔偿"条款的法律定性
针对"非医保不赔偿"是否具有法律、合同的依据，以及该条款效力如何这一问题，学界主要有三种观点。第一种观点认为根据合同法第 40 条，以及保险法第 19 条的规定，"非医保不赔偿"条款的设定，不正当地免除了保险人依法应承担的义务，加重了被保险人以及投保人的负担，属于无效条款；第二种观点认为，"非医保不赔偿"条款只是对保险公司的理赔范围进行了界定，并没有免除保险人的法定义务，如果在保单上提醒了投保人注意阅读相关事项，则该条款有效；第三种观点认为"非医保不赔偿" 条款属于保险合同中的免责条款，在发生争议时，若保险人能够证明自身已履行了明确说明的义务，则该条款有效。反之，保险公司应在保险金额的限额内赔付全部医疗费用。
笔者赞同第三种观点，原因如下：
第一，虽然合同法第40条与保险法第19条皆规定，在保险合同中保险人提供的格式条款涉及免除被保险人法定义务；加重投保人、被保险人负担；排除被保险人、受益人、投保人法定权利的条款无效。但就目前我国保险法与合同法的相关规定而言，保险法中并没有任何一条禁止性条文规定保险公司不能在机动车商业第三者责任保险中与投保人约定非医保范围不予承担医疗费用；合同法中也没有规定保险公司必须就非医保范围内的医疗费用承担赔偿责任。此外，在交通事故发生之后，即便保险公司对非医保范围内的医疗费用拒绝承担赔偿责任，伤者仍可向侵权人主张权利，并未涉及排除受益人、被保险人、投保人法定权利的情形。因此以合同法第40条与保险法第19条认定该"非医保不赔"条款为无效条款是不恰当的。
第二，就免责条款的识别标准而言，保险合同中的免责条款是指以限制或免除一方合同义务或责任为目的的条款，它不仅包括在保险合同中"责任免除"中的条款，其他散落在各章节中涉及限制或免除一方合同义务与责任的条款属其中。因此，从上述"非医保不赔偿"条款含义解读上来看，它虽未在"责任免除"中设定，但实则是以国家基本医疗保险范围为标准，在保险责任限额的基础上，对被保险人承担赔偿责任的范围进行的再次限定。这种限定既避免了医疗机构肆意用药所造成的道德风险，又降低了保险公司的理赔成本与经营风险，符合免责条款为保险人从限制自身风险考虑而设立的情形。即：该条款在性质上应认定为保险合同中的免责条款，其效力取决于被保险人是否在签订保险合同时履行了相应的明确说明义务。
二、保险人对"非医保不赔偿"条款的说明义务
（一）保险人说明义务的形式认定
我国保险法第17条规定："对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。"从该条文表述可以看出，保险人在对保险合同中的免责条款进行说明的义务形式主要包括两个方面。一方面为提示义务，即保险人应在投保单、保险单或者其他保险凭证上以醒目的方式提示投保人进行阅读，如：对免责条款采用加粗、加黑、加大或采用不同的颜色与一般条款相区别。另一方面则是明确说明义务。即被保险人应对免责条款进行充分说明，以便使投保人对该条款的内容、权利义务关系以及法律后果有充分了解。在这两种形式中，提示义务是明确说明义务的前提，明确说明义务是提示义务的效果。即：如保险人仅提示了投保人对于免责条款加以注意，但未达到让投保人对该条款的内容、权利义务关系以及法律后果有充分了解的效果，仍不能认定为被保险人履行了说明义务。
因此，在保险人对"非医保不赔偿"条款的说明义务的形式认定中，笔者认为不能仅以是否采用书面方式进行说明为认定标准，而应侧重于说明的效果，即在实践中，保险人对于"非医保不赔偿"条款除在投保单、保险单或者其他保险凭证之上采用加粗、加黑、加大或不同的颜色等醒目方式提醒投保人阅读之外，仍应在口头上主动对该条款进行说明，以求达到让投保人对免责条款有充分认识的目的。此外，被保险人也可提示投保人在其提供的单独关于免责条款说明解释材料上签字确认，以作为其已履行了说明义务的证明。
（二）保险人说明义务的实质标准
目前，学界对免责条款的实质标准主要有三种，它们分别是以保险人的理解为标准、以投保人的理解为标准、以合理的外行人为标准，而以保险人的理解为标准又被称作主观标准；以投保人的理解为标准又被称作客观标准；以合理外行人为标准又被称作"理性外行人"标准。
针对以上三种标准，笔者认为确立"理性外行人"标准为保险人对"非医疗不赔"条款说明义务的实质标准较为恰当。其原因有二。首先，以保险人的主观认识来衡量其是否履行了说明义务忽略了投保人与保险人在保险知识储备上的差异，会加剧投保人的劣势地位，是对保险法中的诚信原则和公平原则的违背。其次，由于不同个人在主观认识上的差异，以投保人理解为标准将加大对保险人明确说明义务的认定难度，并可能导致投保人欺诈现象，将造成新的不平等。
因此，综上所述，"理性外行人"标准以具有一般知识的人对保险合同条款的理解为标准，兼顾了对投保人保护以及保险人正常的营业基础，符合立法的发展趋势。在实践中，保险人对"非医保不赔"条款的说明应采用通俗易懂的方式，对于"国家基本医疗保险标准"这类专业术语应清晰解释其性质、内容以及相关范围，从而矫正保险合同缔约过程中双方当事人之间的信息不对称，实现保险的缔约公平。
（夏娇　谢国斌）