（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：江苏省灌云县人民法院（2004）灌民二初字第325号。
二审判决书：江苏省连云港市中级人民法院（2005）连民二终字第36号。

2.案由：保险合同案。

3.诉讼双方
原告（被上诉人）：王某，男，1958年5月出生，汉族，个体户。
委托代理人（一审）：黄某，男，1960年4月出生，汉族。
被告（上诉人）：中国人寿保险公司灌云县支公司，住所地灌云县伊山镇胜利西路。
代表人：张某，该公司经理。
委托代理人：成殿军，江苏连云港法哲律师事务所律师。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：江苏省灌云县人民法院。
独任审判：代理审判员：姚艳。
二审法院：江苏省连云港市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：刘浦；代理审判员：周文博、何洁。

6.审结时间
一审审结时间：2004年11月26日。
二审审结时间：2005年3月10日。

（二）一审诉辩主张

原告诉称：原告与被告签订了一份康宁终身保险合同，基本保额20000元。2004年7月28日，原告患“蛛网膜下腔出血”，属被告承保的重大疾病范围，原告为治病花去医疗费用83576.90元，出院后向被告索赔，被告不赔，现起诉要求被告按合同约定给付基本保额的2倍，即40000元，免交以后各期保险费；诉讼费用由被告承担。

被告辩称：投保单是原告亲笔签名，原、被告之间的保险合同合法有效。原告所患疾病属于临床医学上所称的脑中风，而不是康宁终身保险条款释义、注释中脑中风后遗症，现原告身体状态恢复很好，无后遗症，被告公司依法不承担理赔责任，请求驳回原告诉求。

（三）一审事实和证据
江苏省灌云县人民法院经审理查明：2000年10月17日，王某与中国人寿保险公司灌云县支公司（以下简称“灌云县人寿保险公司”）签订了康宁终身保险合同。主要内容为：保险期间终身，保险费2040元，缴费期间20年，基本保险金额人民币20000元，患重大疾病的按基本保额的2倍给付保险金等。合同签订后，王某按规定分期向灌云县人寿保险公司缴纳保险费用。2004年7月28日，王某突发意识障碍伴左侧肢体活动障碍，经连云港市第一人民医院诊断为蛛网膜下腔出血、左后交通动脉瘤，属急性脑中风范围，后经治疗，王某康复状况良好，于同年8月25日出院，期间共花医疗费83576.90元。出院后，王某多次至灌云县人寿保险公司要求理赔，但灌云县人寿保险公司认为王某的状况不属于合同条款释义、注释中的脑中风后遗症，故予以拒赔，王某遂诉至法院，要求判决灌云县人寿保险公司按约赔付人民币40000元。
另查明：该康宁终身保险条款共23条，其中第四条规定：本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效之日起180日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按基本保额的2倍给付重大疾病保险金……若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。关于何谓重大疾病，该合同第二十三条释义规定，重大疾病是指下列疾病或手术之一：（1）心脏病（注1）；（2）冠状动脉旁路手术（注2）；（3）脑中风（注3）……关于何谓脑中风，（注3）称：脑中风是指因脑血管的突发病变导致脑血管出血，栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生6个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者：①植物人状态。②一肢以下机能完全丧失。③两肢以下运动或感觉障碍而无法自理日常生活者。④丧失言语或咀嚼机能。
上述事实有下列证据证明：
（1）原告所举的保险单、康宁终身保险条款、缴纳保险费收据、连云港市第一人民医院诊断证明、连云港市第一人民医院脑外科主任证明；
（2）被告所举的投保单；
（3）原、被告陈述。

（四）一审判案理由
江苏省灌云县人民法院根据上述事实和证据认为：王某与灌云县人寿保险公司之间所签订的康宁终身保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。该合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是灌云县人寿保险公司事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解，作为提供格式条款的灌云县人寿保险公司，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容。如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在签订保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责、限责条款充分理解后，决定是否投保。如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。康宁终身保险条款第四条是保险责任条款，该条没有对何谓重大疾病作具体解释，而第二十三条将重大疾病限定为10种，这一限定，远小于常人所理解的重大疾病的范围，这一释义是对第四条承保的重大疾病范围的缩小，即保险人免责范围的扩大。并且条款第二十三条中规定了承保的10种重大疾病中包括了脑中风，但（注3）的描述，已不是常人所理解的脑中风即临床医学上的脑中风，故该注释的脑中风是对常人所理解的脑中风范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大，其实质上是限责条款。作为提供格式合同的灌云县人寿保险公司，应将其向王某作特别解释，特别提请投保人注意。灌云县人寿保险公司虽举证投保单，称投保单中有王某亲笔签名，能证明在投保时其已向王某讲清了有关内容，但因保单条款内容、项目繁多，不具单一的告知书性质，且仍然是灌云县人寿保险公司提供的格式文件，不容易引起投保人注意，而灌云县人寿保险公司也没有证据证明王某在投保单上签名时，其业务员确实已就投保单中相关文件的内容向王某作了解释、告知。故灌云县人寿保险公司的辩称理由，违背了最大诚信原则，不符合客观事实，也无证据证实，不能成立，在此纠纷中灌云县人寿保险公司应负全部责任。

（五）一审定案结论
江苏省灌云县人民法院依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第五条、第三十一条，作出如下判决：
限被告中国人寿保险公司灌云县支公司于本判决生效后10日内，给付原告王某重大疾病保险金人民币40000元（按基本保额20000元的2倍给付）。从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。
本案案件受理费1610元，实际支出费650元，共计2260元，由被告中国人寿保险公司灌云县支公司负担。原告王某预交上述费用不予退还，待被告给付原告款项时一并给付原告。

（六）二审情况

1.二审诉辩主张
中国人寿保险公司灌云县支公司上诉称：（1）一审法院将康宁终身保险条款中第二十三条关于“脑中风”的释义和注释定性为免责条款是错误的，应是保险责任条款。（2）既然第二十三条释义、注释关于“脑中风”的定义属保险责任而非责任免除条款，那么保险人仅需履行一般告知义务即可，而无需向投保人作特别解释，王某亲笔签下了3份声明，可见其完全理解保险条款的内容。（3）该条款是经国家保监委正式审定并予以批准，不存在条款不明确而失效的问题，亦不存在两种以上的合理解释，一审法院对此条款适用《合同法》第四十一条的规定明显存在错误。
王某辩称：（1）康宁终身保险条款就“脑中风”保险的责任范围是疾病本身，并非其后遗症；（2）灌云县人寿保险公司没有尽到“明确说明”的义务，（注3）不产生法律效力；（3）由于（注3）与条款第四条、第二十三条之间相矛盾，双方都可以作有利于自己方的解释，根据相关法律规定，人民法院应当作有利于被保险人和受益人的解释。

2.二审事实和证据
江苏省连云港市中级人民法院经审理，确认了一审法院所查明的事实和证据。

3.二审判案理由
江苏省连云港市中级人民法院根据上述事实和证据认为：2000年10月17日，王某与灌云县人寿保险公司签订的康宁终身保险合同系当事人双方真实意思表示，且不违反法律、法规禁止性规定，合法有效，当事人双方均应严格按约履行各自的义务，灌云县人寿保险公司在王某患重大疾病并支付巨额医疗费的情况下，拒绝按约赔偿应承担引起纠纷的全部责任。灌云县人寿保险公司辩称依据合同第二十三条释义及（注3）的规定，王某患病后并未出现遗留残障之一的情况，故不属于理赔范围。但首先，临床医学上的脑中风概念仅指脑血管出血及栓塞、梗塞两种状况，而不以是否致永久性机能障碍作为赔付的前提。本案中，灌云县人寿保险公司擅自扩大了对脑中风的解释，并且从解释本身来看，是否两种情况均需构成永久性机能障碍还是仅发生栓塞、梗塞时发生永久性机能障碍才符合赔付条件，这一点上当事人双方理解发生歧义，根据《合同法》第四十一条的规定，应作出不利于灌云县人寿保险公司的解释，即出血性脑中风不以致永久性障碍作为赔付前提。其次，本合同的性质是重大疾病保险，但合同同时又将疾病范围限制为脑中风等10种，并且在每一种疾病后加注限定了理赔的范围，这本身就属于对自身赔付义务的限制，根据相关法律规定，对于限制责任条款，合同提供方应采取合理的方式予以提醒。本案中，灌云县人寿保险公司虽以王某签署了相关的声明作为抗辩，但其混淆了投保人自行阅读与保险公司主动解释及保险公司一般条款解释与免责条款特别提醒的界限，现灌云县人寿保险公司拿不出证明签订合同时业务员已就限责条款进行了特别说明的证据，故该辩称理由不能成立，本院不予支持。综上所述，灌云县人寿保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定客观事实属实，判决结果正确，依法应予以维持。

4.二审定案结论
江苏省连云港市中级人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费1610元，由灌云县人寿保险公司负担。

（七）解说
本案争议的关键在于王某所患的脑中风是否属于重大疾病的范围，对此可以从以下几方面加以分析：
1.注释条款的效力
一般情况下，保险合同的限制性用语应当紧接在概括性用语之后，此时在先的概括性用语就不得按照其原先的含义进行解释，而应受在后用语的限制。而该保险合同中，第四条将保险责任范围明确为“重大疾病”，而第二十三条释义中又将重大疾病限定为10种，并且对每一种疾病又进一步作了注解。这一体例使得概括性用语与在后限制性用语的跨度非常大，而保险合同的条款及内容又较多，被保险人显然难以有足够的时间和专业知识仔细地分析和研究，产生争议也就在所难免，王某即认为针对脑中风的（注3）不具有法律效力。但在法理上，“契约的全部条款得相互解释之，以确定每一条款从整个行为所获得的意义”。因此对每个条款的解释不能仅限于该条款本身，而应统观合同的全部，第二十三条释义及其注解载于合同的正式条款之中，其含义应当为当事人所遵循，应当具有一定的法律效力。即使其以其他的方式载于合同文本之中也应受到重视，因为在保险合同的解释中还有一条重要的原则是：特约条款优于一般条款，后加条款优于原有条款，旁注附加优于正文附加，手写批注优于打字批注，打字批注优于加贴条款，加贴条款优于基本条款，大写数字优于数码。依据这一原则，在对脑中风保险责任范围的确定上，（注3）优于第二十三条，第二十三条优于第四条。
2.保险责任范围与免责条款
保险公司在上诉时称，第二十三条关于“脑中风”的释义和注释应是保险责任条款，而非免责条款。这二者是既有联系又有区别的，究其本质，如果保险合同对于保险责任的范围是明确的，则在此范围之外或对此范围的限制，都将构成对保险人责任的免除，只不过免责条款需要明确的载于合同文本之中，而对于保险责任范围的确定及限制则需综合合同的整体含义来确定。《保险法》对于免责条款有明确规定该法第十八条的规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”而对于限责条款或保险责任条款并无特殊的规定，但依据《保险法》第十七条的规定，保险人也“应当向投保人说明保险合同的条款内容”，该条并未要求“明确说明”，也未规定“未明确说明”或“未说明”的法律后果。因此虽然一、二审法院均认为保险公司未就此向投保人作明确的说明或作特别的解释是不妥的，但对案件的处理应当不具有实质的影响。
3.疑义利益解释原则的适用
疑义利益解释原则，又称不利解释原则、不利条款起草人的解释，是指在格式合同中，为了保护处于弱者一方而采用的一种倾斜性解释原则。我国《合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。《保险法》第三十一条也有类似的规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”就本案而言，如果把保险合同的第四条、第二十三条及其注解作为整体来考虑，则争议的关键在于对（注3）的理解。王某认为，脑中风保险的责任范围是疾病本身，而非后遗症；保险公司则认为，脑中风必须以“致永久性神经机能障碍”为最终要件，但原告并不存在永久性神经机能障碍。而在临床医学上，脑中风的概念仅指脑血管出血及栓塞、梗塞两种状况，也不以致永久性神经机能障碍为要件。如果将临床医学上的概念作为对脑中风的通常理解，则保险公司的解释并不符合通常的理解。另外，如果从文义上看，因为保险合同在“导致脑血管出血”与“栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者”之间使用了逗号，则该条款可以理解为，脑血管的突发病变的后果有两种，一是导致脑血管出血，二是导致栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者，显然原告符合前者的规定。因此，应当认定对该条款存在两种以上的合理解释，并根据《合同法》第四十一条及《保险法》第三十一条的规定，作出不利于提供格式条款一方的解释。一、二审法院判决保险公司予以赔付是正确的。
（江苏省连云港市中级人民法院　何洁）