(一)首部
1.判决书字号:江苏省赣榆县人民法院(2012)赣商初字第1056号。
3.诉讼双方
原告:赣榆县瑞慈医院,住所地:赣榆县青口镇。
法定代表人:王某,该医院院长。
委托代理人:刘永杰,江苏四季青律师事务所律师。
委托代理人:王某1,赣榆瑞慈医院副院长。
被告:中国人民财产保险股份有限公司赣榆支公司(以下简称“人民财险赣榆支公司”),住所地:赣榆县青口镇海路10号。
法定代表人:王某2,该公司总经理。
委托代理人:王某3,该公司法律顾问。
委托代理人:盛某,该公司法律顾问。
5.审判机关和组织
审判机关:江苏省赣榆县人民法院。
合议庭组成人员:审判长:林飞燕;代理审判员:胡煜;人民陪审员:张明康。
(二)诉辩主张
1.原告诉称
原告经与被告协商于2007年5月29日在被告处投保了医疗责任险。在保险期间发生了一起医患纠纷,该纠纷经赣榆县人民法院和连云港市中级人民法院处理,认定原告应赔偿患方各项损失计997 163.96元。原告为减少损失,多次与患方进行沟通协商,患方最终同意原告方赔偿其50万元,其余损失患方自愿放弃。原告赔偿后,多次与被告协商并及时将所有理赔材料交至被告处,但被告一直未赔,并于2011年10月19日出具一份拒赔通知书。请求判令被告给付保险理赔款30万元及利息。
2.被告辩称
根据双方约定的保险条款,医院存在执业过失造成患者人身损害,保险给予赔偿,本案中,瑞慈医院存在修改病历行为导致不能作医疗事故鉴定,这是原告的故意过错行为,不是过失行为,因此不在保险范围,不应该承担赔偿责任,即使理赔也应扣除5%的免赔额15 000元,综上请求驳回原告的诉讼请求。
(三)事实和证据
江苏省赣榆县人民法院经公开审理查明:2007年5月29日,原告瑞慈医院与被告人民财险赣榆支公司签订了《医疗责任保险单》,该保险单约定:保险期限自2007年5月31日0时起至2008年5月30日24时止,投保方式为瑞慈医院全部医务人员投保,医疗责任每人赔偿限额30万元(其中精神损害赔偿限额9万元),法律费用每次赔偿限额3万元;同时还进行了特别约定即医疗责任险每次索赔免赔额按每人赔偿限额的5%或者1 000元计,两者以高者为准。双方在《医疗责任保险条款》中约定:保险责任为在保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内,被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中,因执业过失造成患者人身损害,在本保险期限内,由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请,依法应由被保险人承担民事赔偿责任时,保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。上述保险单及条款签订后,原告瑞慈医院向被告人民财险赣榆支公司交纳了保险费。
2008年5月16日17时左右,案外人万某因头晕到原告瑞慈医院就诊,接诊医生安排万某进行相关的检查,诊断为:脑梗塞、颈椎病、高血压、塞缓。接诊医生给万某用阿司匹林、降纤酶,进行活血化瘀、降血压的治疗,当日万某在瑞慈医院住院治疗。2008年5月18日中午,万某病情加重,2008年5月19日转往连云港市第一人民医院,以右侧硬膜下血肿继发脑疝、脑梗塞收入院。当日进行开颅除血肿,去骨瓣减压术。2008年7月8日转至赣榆县人民医院治疗。后案外人万某认为瑞慈医院违背诊疗规范,没有及时发现其硬膜下出血症状,采取相反的治疗措施、错误治疗方案,导致其病情加重,诉至本院要求瑞慈医院赔偿,经本院审理认为瑞慈医院存在涂改病历行为,且不能证明其医疗行为与损害后果不存在因果关系,遂作出(2008)赣民一初字第3480号民事判决书,判决瑞慈医院赔偿万某损失997 163.98元。后瑞慈医院对该判决不服上诉至连云港市中级人民法院,经二审法院审理后裁定发回重审。后经本院重新审理,双方当事人达成调解协议,由瑞慈医院赔偿万某损失50万元。原告瑞慈医院于2010年4月2日、5月6日分两次付清赔偿款。后原告向被告人民财险赣榆支公司索赔,被告于2011年10月19日出具拒赔/拒付通知书,通知书载明,原告的赔偿申请根据有关法律和保险合同的规定,不属于保险责任赔偿范围。后原告多次索赔未果,产生诉争。庭审中,原告瑞慈医院认为其在对案外人万某用降纤酶治疗时没有进行出凝血时间监测并且在治疗过程中管理不严,医院存在过失行为,导致万某现处植物人状态,并且认为医院修改病历行为与万某处植物人状态无直接因果关系,但被告对此不认可并辩称是因原告修改病历行为导致不能作医疗事故鉴定,这是原告的故意过错行为,不是过失行为,但被告没有举证证明医院修改病历行为与万某的治疗后果有直接因果关系。
上述事实有下列证据证明:
1.原、被告当庭陈述;
2.原告提交的医疗责任保险单;
3.(2008)赣民一初字第3480号民事判决书;
4.(2010)赣民初字第272号民事调解书;
5.赔偿款给付凭证;
6.拒赔/拒付通知书;
7.注射用降纤酶说明书;
8.被告提交的医疗责任保险投保单;
9.医疗责任保险条款等在案为凭。
(四)判案理由
江苏省赣榆县人民法院根据上述事实和证据认为:原告瑞慈医院与被告人民财险赣榆支公司签订的医疗责任保险合同系双方当事人真实意思表示,该合同系有效合同,依法应予保护。患者万某住院诊疗发生在医疗责任保险合同有效期内,原告瑞慈医院在医疗过程中导致万某在住院期间病情加重呈植物人状态,经法院调解后,原告瑞慈医院向万某支付赔偿款50万元,事实清楚、证据充分。本案系保险合同纠纷案件,被告认为原告在诊疗过程中导致患者万某病情加重系故意行为而非过失行为,其负有举证责任,在被告未提交证据证明原告存在故意过错的情况下,应认定原告瑞慈医院在治疗过程中存在执业过失。经法院审理,原告瑞慈医院承担民事赔偿责任后要求被告按照赔偿限额给付理赔款30万元,因保险合同特别约定医疗责任险每次索赔免赔额按照每人赔偿限额的5%或1 000元计算,两者以高者为准,按照高者扣除本次事故的免赔额15 000元(30万元×5%免赔率),被告应给付原告理赔款285 000元,故对原告瑞慈医院的诉讼请求,本院依法部分予以支持。另原告主张利息,亦不违反法律规定,本院依法予以确认。被告认为原告存在修改病历行为,导致无法进行医疗事故鉴定,本院认为涂改病历与原告瑞慈医院对患者万某的治疗结果之间并不存在直接因果关系,按照保险条款约定保险责任范围内的事故是指被保险人的医务人员在诊疗护理过程中,因执业过失造成患者人身损害,只要医务人员在诊疗过程中不存在故意过错行为,被告就应该承担保险责任,因此对被告以原告瑞慈医院存在修改病历行为,是故意过错,不是执业过失的辩解理由,本院依法不予采信。
(五)定案结论
江苏省赣榆县人民法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第三十条之规定,作出如下判决:
被告人民财险赣榆支公司于本判决生效之日起10日内给付原告赣榆瑞慈医院保险赔偿金285 000元及利息(自2011年10月20日起至本判决确定的给付之日止,按中国人民银行同期同类贷款基准利率计算)。
(六)解说
本案处理重点在于在医疗责任保险中如何定性医院篡改病历的行为。
在万某起诉瑞慈医院一案中,因为瑞慈医院存在私自篡改病历行为,且不能证明其医疗行为与损害后果不存在因果关系,应视为其有过错。《侵权责任法》第五十八条规定:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”《侵权责任法》的相关规定从保护患者的立场出发,刻意降低了患者的举证难度,推定医院私自篡改病历的行为属于过错行为。但是在本案中,纠纷双方为签订医疗保险合同的双方。虽然在万某起诉瑞慈医院一案中医院的行为被视为有过错,但是该过错只是推定的,并没有具体的针对性的证据予以佐证。赣榆县法院重审,瑞慈医院已按调解协议支付给万某50万元赔偿款。按照瑞慈医院与人民财险签订的医疗责任保险合同,在被保险人瑞慈医院的投保医务人员因执业过失造成患者人身损害的情形发生时,由保险人人民财险赣榆支公司根据合同的约定负责赔偿。相对于万某与瑞慈医院一案,人民财险赣榆支公司要证明瑞慈医院篡改病历行为是医院故意过错行为的举证难度要大得多。人民财险赣榆支公司虽主张瑞慈医院篡改病历行为是故意过错,但是篡改病历行为并不直接等同于医务人员故意过错行为,且与医院的诊疗结果之间并不具有直接的因果关系,其抗辩理由不能对抗瑞慈医院的理赔请求,保险人应当按照二者之间签订的医疗责任保险合同承担责任。
在《侵权责任法》的相关规定中,为了更全面彻底地保护出于弱者一方的患者的利益,降低患者的维权难度,法律推定医院篡改病历行为是过错行为,这是出于特定的立法考量;但是在《合同法》和《保险法》的规定中,保险公司认为医院为故意过错行为的证明责任为严格证明责任,单单医院篡改病历的行为并不足以支持其诉讼主张。
(江苏省赣榆县人民法院 戴雷)
案例来源:国家法官学院,中国人民大学法学院 《中国审判案例要览.2013年商事审判案例卷》 中国人民大学出版社 第292 - 296 页