一、首部

1、判决书字号
一审判决书：（2012）江民初字第739号判决书

2、案由：医疗损害责任纠纷

3、诉讼双方:
原告：农某
委托代理人:董毛金，广西创和律师事务所律师。
被告：崇左市江州区新和镇卫生院
法定代表人:徐某，该院院长。
委托代理人:黄格林，崇左市祥安法律服务所法律工作者。
被告崇左市人民医院。
法定代表人：秦某，该院院长。
委托代理人：何某，该院医生。
委托代理人：李某，该院医生。

4、审级：一审

5、审判机关和审判组织：
一审法院：广西壮族自治区崇左市江州区人民法院
合议庭组成人员：审判长：蒙健峰；代理审判员黄芸芸；人民陪审员王州丽。

6、审结时间：
一审审结时间：2014年10月28日

二、诉辩主张

原告吴品昌诉称，2011年3月4日，原告到被告崇左市人民医院门诊检查诊断为早孕，医生建议孕三个月前立孕产妇保健卡。2011年3月22日原告在被告新和镇卫生院办理了广西孕产妇保健手册等建卡手续，并一直按要求进行了孕产妇保健检查，各项检查结果正常。2011年9月20日早上4时左右，原告因下腹胀疼及阴道流液等症状到被告新和镇卫生院就诊，后又被送到被告崇左市人民医院就诊，并以"孕足月，胎膜早破"收入院。但由于被告崇左市人民医院的医生严重不负责任，严重违反医疗规范，不仅从开始就作出了错误的检查结论和误诊，而且所采取的医疗方案和救治措施等均不正确，也没有尽到如实告知的义务，最终导致原告的女儿被夹死在产道之中。被告崇左市人民医院的过错行为给原告的家庭造成了巨大的伤害和损失，原告的丈夫也因为经受不住这沉重的打击离开了人世，让一个原本温暖幸福的家瞬间变得支离破碎，让原告的生活陷入严重的困境。原告认为，被告新和镇卫生院作为给原告进行孕产检查的医院，应当十分清楚原告的身体状况和胎儿的生长发育情况，但却在产前既未作出巨大儿的正确诊断，也未履行告知原告行剖宫产的告知义务，被告新和镇卫生院的行为存在明显的过错。被告崇左市人民医院则严重不负责任，实施一系列错误的医疗行为最终导致原告的女儿死亡。另外，被告崇左市人民医院骗取原告签字不同意尸检，并篡改、伪造、隐匿病历，赶原告出院，存在过错。事件发生后，经崇左市医学会对本案是否构成医疗事故进行鉴定，其在程序不合法的情况下采信不真实的病历资料，作出了错误的崇医鉴【2012】2号《医疗事故技术鉴定书》。
被告的过错行为造成原告的经济损失为：1、医疗费1 545.87元；2、误工费6 791元（6 791元／年×1年）；3、护理费300元（100元／天×3天）；4、交通费500元；5、住宿费330元（110元／天×3天）；6、住院伙食补助费120元（40／天×3天）；7、必要的营养费10 800元（40／天×270天）；8、死亡赔偿金135 820元（6 791元／年×20年）；9、丧葬费18 810元（3 135元／月×6个月）；10、被扶养人生活费104 120元（5 206元／年×20年）；11、鉴定费10 300元，合计289 436.87元。另外，在本案中原告的精神遭受巨大损害，两被告还应共同赔偿原告精神损害抚慰金50 000元。
原告认为，两被告的过错行为严重损害了原告的合法权益，给原告的家庭造成了巨大的伤害，被告应承担民事责任，赔偿原告经济损失。为了维护原告的合法权益，现向人民法院提起诉讼，请求判令：1、两被告共同赔偿原告经济损失289 436.87元的80%即231 549.49元；2、两被告共同赔偿原告精神损害抚慰金50 000元；3、两被告承担本案的诉讼费用。

被告新和镇卫生院辩称，原告的胎儿死亡与我院的诊疗行为无因果关系。2011年9月20日4时左右，原告因下腹胀痛及阴道流液等症状到我院就诊，于同日6时经初步诊断拟"胎膜早破"。当时考虑到我院各方面的技术以及设备没有对原告进行手术治疗，而是立即呼叫被告崇左市人民医院出诊，被告崇左市人民医院遂接原告回其院治疗。此后，我院对原告的病情不再知晓，我院在本案中没有过错，不承担本案的民事责任。
被告崇左市人民医院辩称，1、 原告在我院诊疗经过为：原告35岁，因"停经9月余，阴道流液1小时余"于2011年9月20日6时0分门诊入院。孕期不定期在外院产检，未行糖尿病筛查、产前诊断、三维彩超。既往年幼时有哮喘病史，家属诉既往有精神病史，长期口服精神病药物（具体不详）。查体：肥胖体型，宫高35cm，腹围120cm,偶有宫缩，头位，已入盆，胎心音好145次/分，骨盆外测量各经线：25-27-19.5-9cm，阴查：宫颈质软，居中，宫颈管消100%，宫口未开，头先露，S-3,已破膜，羊水清。骨盆内诊正常。估计胎儿体重3500g。入院B超：双顶径91mm，头围327mm，腹围333mm，股骨长72mm，羊水最大深径72mm，S/D=3.71。提示：晚孕，单胎，头位，存活；胎儿脐带绕颈1周。入院诊断：1、胎膜早破；2、孕3产1孕36+4周单活胎；3、脐带绕颈？入院告知签字后予阴道试产，14:20出现肩难产，经肩难产常规处理无效，出现死产。死婴体重4050g，头围33cm，胸围36cm，身长51cm，满月脸，颈短，胸背部脂肪肥厚，头发浓密。建议行尸体解剖，但家属未同意。诊断：1、死产；2、巨大儿；3、糖尿病儿？
2、原告在我院住院过程中，我院没有违反医疗卫生管理法律、行政法规及部门规章。3、原告入院后，我院根据原告入院检查情况，无难产或胎儿窘迫症，以骨盆大小及胎儿体重二项进行头盆评分为7分（≥6分可以试产），原告有阴道试产指征，无绝对剖宫产手术指征，我院予阴道试产符合诊疗常规，不存在违反医疗规范。四、我院根据病史及辅助检查结果及时对胎儿体重进行评估，不存在误诊。原告既往无巨大儿分娩史，孕期未行糖尿病筛查，而入院查血糖不高，无妊娠期糖尿病诊断依据。原告入院后我院已经按诊疗常规行询问病史、产检、B超检查等，产程中也未出现胎头下降阻滞等提示巨大儿可能的异常情况，根据现有资料不足以诊断巨大儿。五、肩难产是产时并发症，肩难产发生后我院按诊疗常规积极、及时进行了处置，救治措施是正确的。六、原告入院后我院已尽如实告知义务。原告入院到整个产程，医生均履行了告知义务，原告在《阴道分娩同意书》、《医患沟通记录表》上签字，原告及其丈夫在《尸检同意书》上签字"不同意尸检"，导致胎儿死因不明。七、本案经崇左市医学会鉴定不属于医疗事故。根据司法鉴定的意见，我院的医疗行为存在医疗过错，但医疗过错与新生婴儿死亡之间存在次要的因果关系，因此我院愿意承担20%的民事责任。八、关于原告主张的经济损失计算问题。对原告在我院治疗支付的医疗费1 517.97元无异议，对原告在被告新和镇卫生院支付的医疗费27.9元，不同意赔偿；因为法律明确规定自然人的民事主体资格从出生时开始，意味胎儿不具有健康权、人格权等民事权利，故原告主张胎儿的死亡赔偿金、丧葬费没有法律依据；原告主张的营养费、被扶养人生活费没有法律依据；原告已经在我院住院，其主张住宿费300元没有事实依据；原告主张的住院伙食补助费应为80元（40元／天×2天）、误工费应为12 92.6元（56.2元／天×23天）、护理费应为105.2元（56.2元／天×2天）；交通费应为100元；对鉴定费10 300元没有异议；精神损害抚慰金没有事实和法律依据。综上，被告崇左市人民医院同意赔偿原告上述经济损失的20%。

三、事实和证据
崇左市江州区人民法院经公开审理查明：原告农某是农村居民，于2011年3月22日到被告新和镇卫生院处办理广西孕产妇保健手册手续，并一直按要求进行孕产妇保健检查。原告于2011年8月14日在被告新和镇卫生院支付检查费27.9元。2011年9月20日4时左右，原告因下腹胀痛及阴道流液等症状到被告新和镇卫生院就诊，该院拟"胎膜早破"呼被告崇左市人民医院出诊接入院，原告于当天6时0分在被告崇左市人民医院入院。原告末次月经为2010年12月27日，预产期为2011年10月4日。2011年9月20日在被告崇左市人民医院入院体检：生命征正常，心肺未见异常。专科情况：宫高35cm，腹围120cm,偶有宫缩，头位，已入盆，胎心音好145次/分，骨盆外测量各经线：25-27-19.5-9cm，阴查：宫颈质软，宫颈管已消100%，宫口未开，头先露，S-3,已破膜，羊水清。骨盆内诊正常。入院复查B超：双顶径91mm，头围327mm，腹围333mm，股骨长72mm，胎心率150次/分，律齐。胎盘位于子宫前壁，厚约37mm，成熟度III。羊水最大深径72mm， 透声尚可。S/D=3.71。提示：晚孕，单胎，头位，存活；胎儿脐带绕颈1周。估计胎儿体重3500g，入院诊断：1、胎膜早破；2、孕3产1孕36+4周单活胎；3、脐带绕颈？
原告入院后被告崇左市人民医院将产科情况向原告及家属告知，原告在阴道分娩同意书签字同意要求阴道分娩，9时出现规律宫缩20"/10'强度弱，胎心音140次/分。11时宫缩25"/5',强度中等，阴查：宫口开2cm，头先露，S-3，已破膜，未见羊水流出，胎心音135次/分。12时宫缩30"/3',强度中等，胎心音138次/分。12时50分宫开口大5cm，S-1，胎儿呈枕左前位，胎心音140次/分。14时宫口开全，S0，胎心音148次/分，14时20分胎头娩出，脐带绕颈一周，胎头娩出后被告崇左市人民医院用常规手法不能娩出胎儿，拟诊：肩难产，给予会阴侧切，屈大腿及耻骨上加压，旋肩法及试牵引后臂，试牵引后臂不成功，行断锁骨术，仍不能娩出胎儿，胎头亦不能回纳，14时32分脐带搏动消失，诊断：肩难产、死产。被告崇左市人民医院将产科情况向原告及其丈夫潘朝放讲明，但潘朝放当时处于醉酒状态，无法签字，由原告的陪护人黄月琼在医患沟通记录表上签字。被告崇左市人民医院于14时48分行断肱骨术，14时50分娩出壹死女婴。胎儿体重4050g,头围33cm，胸围36cm,身长51cm，满月脸，颈短，胸背部脂肪肥厚，头发浓密。诊断：1、死产；2、巨大儿；3、糖尿病？被告崇左市人民医院在医患沟通记录表上告知原告建议尸检，原告签字：不同意尸检，尸体由医院处理。产后被告崇左市人民医院给予原告抗生素预防感染。原告于2011年9月22日出院，出院诊断：1、孕3产2孕36+4周、死产；2、胎膜早破；3、肩难产；4、巨大儿；5、脐带绕颈；6、妊娠期糖尿病？出院医嘱：1、全休产假；2、加强营养；3、产后42天回我院行OGTT检查；4、不适随诊。原告在被告崇左市人民医院共支付医疗费1 517.97元。原告在被告崇左市人民医院住院期间均由其丈夫潘朝放护理，潘朝放是农民。
本案发生后，原告与被告崇左市人民医院向崇左市卫生局提出本案是否构成医疗事故的鉴定申请，崇左市卫生局于2012年4月12日委托崇左市医学会对本案进行医疗事故技术鉴定。2012年5月4日，崇左市医学会作出崇医鉴【2012】2号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见：1、医方在该产妇的诊疗活动中，没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规定和诊疗护理常规；2、在阴道分娩过程中出现肩难产，能及时按诊疗常规处理；3、该产妇有阴道试产条件，并且知情告知、签字，在待产过程没有绝对剖宫产指征。综上所述，本病例不属于医疗事故。原告支付崇左市医学会医疗事故鉴定费5 200元。原告认为两被告对其诊疗过程中存在医疗过错，要求两被告予以赔偿，各方经协商未能达成一致意见，原告诉至本院，请求判决如诉请求。
在诉讼中，原告向本院申请委托司法鉴定机构对"两被告对原告的女儿死亡，是否存在医疗过错，如存在医疗过错，参与度是多少"进行司法鉴定。经原、被告协商鉴定机构，确定选择广西金桂司法鉴定中心进行司法鉴定。2013年1月30日，本院委托广西金桂司法鉴定中心对本案进行司法鉴定，该鉴定中心于2013年2月5日向我院作出复函："因农某毛毛死后未行尸体解剖检验，死因不明确，需原被告双方对农某毛毛的临床死因达成一致后，我中心方能受理此案"。经本院询问，原、被告对农某毛毛的临床死因达不成一致意见，广西金桂司法鉴定中心不能对本案进行司法鉴定。
后经原、被告再次协商鉴定机构，确定选择广西公明司法鉴定中心对"两被告对原告的女儿死亡，是否存在医疗过错，如存在医疗过错，参与度是多少"进行司法鉴定。2013年4月10日，本院委托广西公明司法鉴定中心对本案进行司法鉴定，该中心于2014年6月15日作出［2014］桂公明司鉴法检字第219号《广西公明司法鉴定中心法医学鉴定意见书》，分析说明：1、孕妇农某自妊娠8W起一直在二被告医院进行产前检查，其中B超检查共进行了6次（崇左县人民医院2次，新和镇卫生院4次），除孕妇体重明显增加及2011-9-20B超检查"S/D=3.71"、"胎儿面唇部及部分肢体显示不清"外，其余各项均提示在正常范围......根据产前检查及B超检查参数分析胎儿已成熟，胎头已入盆，骨盆外测量正常，骨盆内诊正常，胎位正常，胎心音正常，估计胎儿体重3500g，无胎儿窘迫表现，无头盆不称，从产妇软、硬产道、胎儿及产力等几方面综合考虑，无剖宫产指征，医方选择阴道试产并未违反产科诊疗常规。2、巨大儿是发生肩难产的风险因素之一。巨大儿的分娩方式以剖宫产相对安全，但巨大儿不是剖宫产的绝对指征......巨大儿的产生与孕妇身体配胖、孕期体重增加过多、经产妇、男婴、过期妊娠、妊娠合并糖尿病、既往有巨大儿分娩史等因素有关。本例新生儿在产程中死亡的主要原因是巨大儿发生肩难产所致。虽然发生肩难产是难以预料的，但医方在对产妇农某的诊疗过程中，未履行谨慎注意义务。本例产妇在妊娠期间由孕12WZ至产前体重增加28kg，体重指数达34.16，体重增加过多，明显肥胖，经产妇，宫高+腹围>140cm，胎膜早破，医方未予足够重视，未能根据产妇身高和体重、宫高和腹围及B超检查参数等综合分析，忽视了存在巨大儿可能性，缺乏应对巨大儿可能发生肩难产的应急措施（现有材料未见有预防巨大儿发生肩难产的相关病例记录及告知记录）。因此，医方对存在巨大儿的可能性认识不足，缺乏预防应急措施是导致胎儿发生死产的次要原因，医方的医疗行为存在一定的过失，医疗过失行为在不良医疗后果中的参与度为20%。3、新和镇卫生院对高危产妇不具备接产能力和资格，在产妇胎膜早破入院待产时及时转往上级医院，符合产科诊疗规范，与胎儿发生肩难产、死因无因果关系。鉴定意见为：1、本例新生儿在生产过程中死亡主要原因是巨大儿发生肩难产所致，崇左市人民医院的诊疗行为与胎儿出现死产不存在直接因果关系。但医方在对产妇农某诊疗过程中，未履行谨慎注意义务，忽视了存在巨大儿可能性，且缺乏应对巨大儿可能发生肩难产的应急措施，存在一定的医疗过失行为，医疗过失行为与胎儿出现死产存在间接因果关系。医疗过失在不良医疗后果中的参与度为20%。2、崇左市新和镇卫生院对产妇农某的诊疗行为符合产科诊疗规范，与胎儿发生肩难产、死因无因果关系。原告支付广西公明司法鉴定中心鉴定费5 100元。

四、判案理由
崇左市江州区人民法院经审理认为：本案争议焦点为：1、两被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，过错责任是多少；2、原告主张的各项经济损失如何确定。本院认为，（一）关于两被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，过错责任是多少的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定："患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。"在本案中，原告于2011年9月20日4时左右因下腹胀痛及阴道流液等症状到被告新和镇卫生院就诊，该院拟"胎膜早破"呼被告崇左市人民医院出诊接入院，原告于当天6时0分在被告崇左市人民医院入院。原、被告之间形成了医疗服务合同关系。本案经广西公明司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心作出鉴定意见书，该鉴定中心具备从事法医病理鉴定资质，作出鉴定的鉴定人具有法医病理鉴定专业技术资格，鉴定程序合法，所作的鉴定意见书符合医学科学原理，本院予以采信。原告没有提供足以否定和推翻该意见书的证据，其主张该意见书中的责任认定不正确，本院不予采信。本案虽经崇左市医学会鉴定不属于医疗事故，但被告崇左市人民医院在对原告的诊疗过程中，未履行谨慎注意义务，忽视了存在巨大儿可能性，且缺乏应对巨大儿可能发生肩难产的应急措施，存在一定的医疗过失行为，医疗过失行为与胎儿出现死产存在间接因果关系。根据被告崇左市人民医院的过错程度，综合本案的实际情况，本院确定被告崇左市人民医院承担20%的民事责任。被告新和镇卫生院对高危产妇不具备接产能力和资格，在原告胎膜早破入院待产时及时转往被告崇左市人民医院，对原告的诊疗行为符合产科诊疗规范，没有过错，不承担本案的民事责任。故原告请求两被告共同承担80%的民事责任，本院不予支持。
（二）关于原告主张的各项经济损失如何确定的问题。关于医疗费，原告于2011年8月14日在被告新和镇卫生院支付检查费27.9元，与本案没有关联，本院不予认定；原告在被告崇左市人民医院支付的医疗费1 517.97元，有原告提供的门诊病历、医疗费发票及费用清单等予以证实，且与本案有关联，本院予以确认。关于住院伙食补助费、护理费、误工费，因原告本次住院是怀孕待产，即使没有本次医疗损害的发生，以上费用也是原告必然产生的费用，该费用与被告的侵权行为无因果关系。但被告崇左市人民医院同意按照住院伙食补助费80元（40元/天×2天）、误工费1 292.6元（56.2元/天×23天）、护理费105.2元（56.2元/天×2天）计算经济损失，是其真实意思表示，本院予以准许，故原告的住院伙食补助费为80元、误工费为1 292.6元、护理费为105.2元。关于营养费，参照被告崇左市人民医院出具的疾病证明书的医嘱，原告手术后需要加强营养，根据本案实际情况，酌情认定营养费为1 000元。关于原告主张其女儿死亡赔偿金、丧葬费的问题，根据《中华人民共和国民法通则》第九条"公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务"的规定，自然人的生命以出生时是活体为前提，才具有民事权利能力，依法享有民事权利。由于原告分娩时所产胎儿为死婴，不是民事主体,不具有民事权利能力。故对该项主张,本院不予支持。关于交通费，虽然原告未提供相应的票据证实交通费损失，但其因处理本案事宜确实支出了交通费，原告主张交通费500元，较为合理，本院予以支持。综上，原告因本案造成的经济损失合计4 495.77元。由被告崇左市人民医院赔偿原告经济损失899.15元（4 495.77元×20%）。关于精神损害抚慰金，原告系高龄产妇怀胎十月不易，因被告崇左市人民医院的过失行为，造成原告的胎儿死亡，给原告及家庭造成巨大精神痛苦，根据当地的生活水平及侵权人的过错程度等具体情况，本院确定精神损害抚慰金为30 000元，由被告崇左市人民医院赔偿。

五、定案结论
崇左市江州区人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十二条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款的规定，判决如下：
一、被告崇左市人民医院赔偿原告农某经济损失899.15元；
二、 被告崇左市人民医院赔偿原告农某精神损害抚慰金30 000元；
三、 驳回原告农某的其他诉讼请求。
案件受理费5 500元，由原告农某负担4 400元，由被告崇左市人民医院负担1 100元。鉴定费10 300元，由原告农某负担5 150元，由被告崇左市人民医院负担5 150元。

六、解说
本案是一起医疗损害责任纠纷。1、关于两被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，过错责任是多少的问题。在本案中，原告于2011年9月20日4时左右因下腹胀痛及阴道流液等症状到被告新和镇卫生院就诊，该院拟"胎膜早破"呼被告崇左市人民医院出诊接入院，原告于当天6时0分在被告崇左市人民医院入院。原、被告之间形成了医疗服务合同关系。本案经广西公明司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心作出鉴定意见书，该鉴定中心具备从事法医病理鉴定资质，作出鉴定的鉴定人具有法医病理鉴定专业技术资格，鉴定程序合法，所作的鉴定意见书符合医学科学原理，本院予以采信。本案虽经崇左市医学会鉴定不属于医疗事故，但被告崇左市人民医院在对原告的诊疗过程中，未履行谨慎注意义务，忽视了存在巨大儿可能性，且缺乏应对巨大儿可能发生肩难产的应急措施，存在一定的医疗过失行为，医疗过失行为与胎儿出现死产存在间接因果关系。根据被告崇左市人民医院的过错程度，综合本案的实际情况，本院确定被告崇左市人民医院承担20%的民事责任是正确的。2、关于原告主张的经济损失。原告主张其女儿死亡赔偿金、丧葬费的问题，根据《中华人民共和国民法通则》第九条"公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务"的规定，自然人的生命以出生时是活体为前提，才具有民事权利能力，依法享有民事权利。由于原告分娩时所产胎儿为死婴，不是民事主体,不具有民事权利能力。关于精神损害抚慰金，原告系高龄产妇怀胎十月不易，因被告崇左市人民医院的过失行为，造成原告的胎儿死亡，给原告及家庭造成巨大精神痛苦，根据当地的生活水平及侵权人的过错程度等具体情况，本院确定精神损害抚慰金为30 000元，由被告崇左市人民医院赔偿是正确的。
蒙健峰