（一）首部

1、裁判文书：烟台市芝罘区人民法院（2012）芝民综初字第18号

2、案由：医疗损害责任纠纷

3、诉讼双方
原告丛某。
委托代理人谢某（原告之夫）。
委托代理人丛某2（系原告之侄）。
被告烟台海港医院。
法定代表人孟某，该院院长。
委托代理人关某，该院副院长。
委托代理人刘某，该院医务科长。

4、审级：一审

5、审判机关和审判组织
审判机关：山东省烟台市芝罘区人民法院
审判员：王建忠

6、审结时间：2012年11月20日

（二）诉辩主张：

1、原告诉称，我因患肾脏疾病，由于被告误诊，发展为尿毒症，最终换肾。2008年12月18日，经山东省医学会鉴定构成二级乙等医疗事故。通过诉讼，法院经审理认为被告有过错，于2010年判决被告按比例赔偿我2009年11月以前的医疗费、残疾赔偿金等损失共计571212.72元中317000元，并支持我关于后期治疗费另行主张的要求。对于2009年11月至2011年8月的治疗费，业经法院审理，判决由被告按责任比例进行赔偿。被告均按判决履行了义务。自2011年9月至2012年8月，我为治疗上述疾病又发生医疗费167352.83元，请求被告按此前所确定的50%的比例向我赔偿83676.42元。

2、被告辩称，因本案审理的是后续治疗费用，对原告所发生的医疗费用没有异议，请求法院依法判决。

（三）事实和证据：
山东省烟台市芝罘区人民法院经公开审理查明：原告原系烟台港务集团有限公司动力公司的职工。自1997年开始，原告单位每两年组织职工到被告处查体一次。在2001年、2005年的查体中，被告均发现原告尿常规异常，但没有将该病情及时告知原告或原告所在单位，也没有在健康查体表的体检结论中提出治疗建议。原告于2007年5月29日在被告处查体后，被通知复查，其后于同年6月18日到被告处住院治疗，于6月20日被诊断为高血压病（3级）、高脂血症、慢性肾功能不全、甲状腺瘤切除术后。原告住院7天后，要求出院，先后到烟台毓璜顶医院、中国人民解放军总医院、中国人民解放军南京军区总医院住院治疗，被诊断为IgA肾病（高血压型）、慢性肾功能不全（CKD3期）。原告出院后，遵照医嘱继续治疗，每二个月或三个月到中国人民解放军南京军区总医院治疗一次。原告认为被告有过错，诉来本院，请求被告赔偿。诉讼中，被告申请医疗事故鉴定，2008年4月30日，经烟台市医学会鉴定，被告的医疗行为构成二级乙等医疗事故，被告不服，申请重新鉴定。2008年12月18日，经山东省医学会鉴定，被告的医疗行为构成二级乙等医疗事故。省市两级医学会在各自作出的《医疗事故技术鉴定书》中均认为，患者在2001年、2005年查体时均提示尿常规异常，医方未将患者病情及时、准确的告知患方，延误最佳时机，存在医疗过失；患者患有高血压病，目前肾功能损害情况主要与其自身疾病发展和高血压控制不良有关，亦与医方的医疗过失行为存在一定因果关系，故本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担次要责任。原告为此明确诉讼请求为由被告赔偿医疗费194451.72元（截止到2009年11月）、误工费44517元、住院伙食补助费942元、护理费10632元、残疾赔偿金348888元、住宿费4780元、交通费15383.90元、公证费200元、复印费50元、鉴定费500元、精神损害抚慰金50000元，共计670344.62元，今后治疗费另行主张。经本院审理，于2010年5月12日以（2008）芝民人初字第117号民事判决书确认原告医疗费、住院伙食费、护理费、住宿费、公证费、复印费及伤残赔偿金共计571212.72元，其中医疗费中的用于治疗高血压的费用89673.86元由原告自担45000元后，再酌情由被告赔偿，判决被告按60.24%的比例赔偿原告上述各项损失计526212.72元中的317000元和精神损害抚慰金25000元。双方均不服，提出上诉，山东省烟台市中级人民法院于2010年10月8日以（2010）烟民四终字第1283号民事判决书判决驳回上诉维持原判。判决后，被告履行了判决所确定的义务。
此后，原告为治疗上述疾病于2010年1月至2011年8月又发生医疗费375260.73元、护理费8064元、住院伙食补助费1008元、交通费670元，加油费730元，住宿费480元，共计386212.73元。经本院审理，以（2011）芝民综初字第13号民事判决书判决被告向原告赔偿50%计193106.37元。被告履行了判决所确定的义务。
自2011年9月至2012年8月，原告为治疗上述疾病又发生医疗费167352.83元。原告为此请求被告按此前所确定的50%的比例赔偿83676.42元。
本院确认的上述事实，有本院（2008）芝民人初字第117号民事判决书、（2011）芝民综初字第13号民事判决书、山东省烟台市中级人民法院（2010）烟民四终字第1283号民事判决书、医院病历、医疗费单据、烟台市城镇职工基本医疗保险费用报销单、统筹费用结算单及双方当事人的陈述笔录等在案为证，可以采信。

（四）判案理由：
山东省烟台市芝罘区人民法院经审理认为，公民享有身体健康权。本案中，被告作为医疗机构对原告的身体健康状况进行检查，有义务将检查结果全面告知原告，但其为原告数次查体均发现原告尿异常，却未向原告告知，导致原告失去最佳治疗时机，产生原告不得不更换肾脏这样的严重后果，其过错及过错程度两级医学会已作出充分客观科学的说明，本院也以（2008）芝民人初字第117号民事判决书、（2011）芝民综初字第13号民事判决书作出由被告承担部分过错责任的判决，该判决生效后被告已履行，故被告的过错及过错程度已经生效判决确认。该判决书确认原告后续治疗费由原告另行主张，故原告现来主张2011年9月至2012年8月的医疗费于法有据，应予支持。

（五）定案结论
烟台市芝罘区人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定、国务院《医疗事故处理条例》第四十九条第一款、第五十条之规定，判决如下：
被告烟台海港医院经本院于本判决生效之日起10日内赔偿原告丛某医疗费167352.83元中的50%计83676.42元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1892元，本院减半收取946元，由被告烟台海港医院负担。因原告已全额预交，故由被告烟台海港医院于本判决生效之日起10日内经本院迳付给原告丛某。

（六）解说
该案例涉及医疗损害责任纠纷案件的归责原则，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，"公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。"国务院《医疗事故处理条例》第四十九条第一款，" 医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。"本案中，被告作为医疗机构对原告的身体健康状况进行检查，有义务将检查结果全面告知原告，但其为原告数次查体均发现原告尿异常，却未向原告告知，导致原告失去最佳治疗时机，产生原告不得不更换肾脏这样的严重后果，其过错及过错程度两级医学会已作出充分客观科学的说明，故被告存在过错。
一、医疗机构的侵权责任。我国民法通则和国务院医疗事故处理条例确立的医疗损害赔偿是以过错责任为归责原则，由于医疗损害赔偿的特殊性，根据最高法院关于民事诉讼证据的司法解释第四条，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错推定。受害人在因果关系和过错的要件上不必举证证明，受害人只需证明自己在医院就医期间受到损害。如果医疗机构认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自己没有过错，可以举证证明自己的主张，推翻因果关系推定或过错推定，不承担责任，否则，因果关系推定或过错推定成立。因此，医疗损害赔偿责任构成要件包括医疗过错、医疗损害和因果关系。医疗机构只要证明了一个推定不成立，即只要有一个侵权构成要件不成立，侵权责任就不能成立，就能够免除其全部赔偿责任。
二、医疗机构的违约责任。在对医疗机构适用违约责任时，应当充分考虑医疗服务合同的特殊性。因为，尽管合同法调整医生与患者之间的关系，但是，当病人求助于医生治疗疾病，医生也同意对病人进行治疗时，并没有产生一般意义上的合同。因为医生将做什么并未具体化、特定化，也就是说，对合同的权利义务没有明确和具体的约定。实际上是将医生的责任建立在违反注意义务的默示协议的基础上。从这个意义上来理解医生的合同的义务，就能够得出这样的结论，医生的合同义务并没有改变法律对医生所要求的技能及注意义务即法定义务。既然这样，在医患之间的合同，没有明确的书面合同约定的情况下，违反默示合同的责任与职业过失侵权责任之间没有什么本质区别。因为患者选择违约之诉时，请求权的基础是医疗机构违约。如前所述，由于医疗服务合同对医疗机构的合同义务没有明确具体的约定，因此，在判断医疗机构是否违约时，考察的因素是实际也仍然是诊疗护理行为是否有过错、是否造成了损害以及行为与结果之间是否有因果关系。如此看来，判断医疗违约和判断医疗过失之间并没有实质性的区别，除非医患之间有明确的书面约定。
三、特殊情况下适用公平原则。医疗损害赔偿纠纷与其他人身损害赔偿纠纷相比，其特殊性自不待言，因此，在适用公平原则时，应当严格限制其范围，不能泛化。目前，审判实践中对医疗损害赔偿适用公平责任的多见于无过错输血感染病毒案件。适用公平原则应注意避免"平均化倾向"，参考受害人的损害程度、参考当事人的经济状况、公平分担损失，是补偿性质，而不是赔偿性质。
（卫娜）