裁判要点: 实践中,受社会医疗保险制度受益人不应为侵权人的观念影响,案件审理中容易忽视对赔偿权利人损失范围的认定,陷入审判误区,导致判决结果加重侵权人的赔偿义务。对此,应予澄清引起注意。 一、损害赔偿应以存在人身损害或财产损失为前提,无损失即无赔偿,基本医疗保险统筹基金支付的医疗费不属于患方的损失,医方无需向患方赔偿。 这里涉及到我国社会医疗保险制度的具体内容。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号),基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户。统筹基金和个人帐户各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。统筹基金存在起付标准和最高支付限额的要求。起付标准以下的医疗费用,从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例,由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。根据国务院的规定,各级地方政府均建立了相应的基本医疗保险制度。在本案发生地广州市,《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》对个人医疗账户的使用及财产属性作了规定,即个人医疗账户的本金和利息用于支付基本医疗费用,可以结转使用,不得提取现金或者挪作他用。参保人员死亡后,个人医疗账户余额可划入其继承人的个人医疗账户;继承人未参加基本医疗保险的,个人医疗账户余额可以一次性支付给继承人;没有继承人的,个人医疗账户余额纳入基本医疗保险统筹基金。 本案广医附属医院上诉请求涉及的医疗费296515元,即是由统筹基金支付(另有部分医疗费是由重大疾病医疗补助金支付,该补助金性质和基本医疗保险统筹基金一致),并不涉及患者个人医疗账户的余额,因此,不属于患方的财产损失。 二、侵权案件中社保机构对由社保统筹基金支付的医疗费享有追偿权。 基本医疗保险制度是《宪法》关于"中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。"规定的落实,基本医疗保险不是责任保险,其要保障的是个人从国家和社会获得物质帮助的权利,而不是免除相关责任人依法负有的医疗费赔偿责任,为侵权人提供免除责任的庇护。但从运作机制来看,受害人接受医疗治疗是第一时间的需要,损害赔偿权利的救济往往滞后于伤病的救治和医疗费用的支出。因此,基本医疗保险基金先行支付侵权案件中受害人的医疗费用是一种常见现象。为此,《社会保险法》规定了基本医疗保险基金先行支付医疗费后向第三人追偿的权利。在本案,医方存在医疗过错,本身就是侵权人,根据《社会保险法》的规定,社会保险经办机构依法可向其追回已支付的医疗费用。根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》第三十一条第(三)项和第六十四条的规定,社会保险经办机构也有权向广医附属医院追回已支付的医疗费用。本案如果支持患方关于该部分医疗费的诉讼请求,广医附属医院将两次赔付同一医疗费。这有违一般的公平正义理念和情感,也与法意人情不合。二审因此改判扣除了该部分医疗费损失。 医疗侵权损害赔偿纠纷中,应注意区分已实际发生的医疗费的支付主体,辨明医疗费是否构成患者的财产性损失。在基本医疗保险基金支付部分医疗费的情形,该部分医疗费不属于患方的医疗费损失范围,不应判决医方向患方赔付该医疗费,以避免判决结果加重医方的赔偿责任。
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