（一）首部

1、判决书字号：江西省崇仁县人民法院（2011）崇民初字第273号判决书

2、案由：保险合同纠纷

3、诉讼双方
原告：谢某
被告：中国平安财产保险股份有限公司抚州中心支公司

4、审级：一审。

5、审判机关和审判组织
法院:崇仁县人民法院
合议庭组成人员：审判长：魏国华；审判员：朱开平、黄颖群。

6、审结时间：2011年8月10日

（二）诉辨主张
原告谢某诉称：2010年9月，原告谢某所有的赣FLXXX6起亚轿车在被告处投保，保险期限从2010年9月27日至2011年9月26日止，险种有：机动车交通事故责任强制保险及商业险（车辆损失险、车上人员责任险、商业第三者责任保险，详见保单）。2010年11月24日16时10分，原告驾驶赣FLXXX6起亚轿车由抚州往崇仁县城方向行驶，途经抚八线崇仁县工业园区大华玻纤集团门前路段时，因超越前方车辆而占道行驶，导致与相对方向黄某驾驶的赣F1XXX9小货车发生碰撞，造成两驾驶员受伤住院、两车受损之交通事故，崇仁县公安局交通警察大队对此作出[2010]第103号道路交通事故认定书：认定原告负此事故的全部责任。原告为此共承担了34172.23元损失，原告向被告理赔未果，故诉至法院，要求依法判令被告支付保险金共计34172.23元；诉讼费由被告承担。
被告中国平安财产保险股份有限公司抚州中心支公司辩称，1、被告对交通事故认定书无异议；2、原告所有的赣FLXXX6车投保的险种与原告在诉状中的陈述相符，但原告在商业险中未投保不计免赔；3、原告属酒后开车，故被告在商业三责险、车上人员险、车损险中可以免除赔偿责任；4、黄某在交通事故中虽不负责任，但依交强险规定，黄某应在12200元范围内对谢某的损失承担责任，该损失应由谢某另行向黄某主张权利；5、对原告在交强险范围内的损失，被告同意根据原告提供的证据进行审核后进行理赔；6、根据保险条款约定，被告对拖车费、诉讼费不承担责任。

（三）事实和证据
崇仁县人民法院经审理查明：2010年9月26日，原告谢某对其所有的赣FLXXX6起亚轿车在被告抚州平安保险公司投保了交强险和商业险，其中商业险的险种和赔偿限额包括车辆损失险，限额50830元；车上人员责任险（司机），限额20000元；商业第三者责任保险，限额200000元；车上人员责任险（乘客），限额4座×2万元/座。同时，在商业险保险单中的相关说明中特别注明：车辆损失险 绝对免赔额：0元。保险期限均从2010年9月27日零时起至2011年9月26日二十四日止。2010年11月24日16时10分许，原告驾驶赣FLXXX6小车由抚州往崇仁县城方向行驶，途经事故地点在超越前方车辆时，因占道行驶与相对方向黄某驾驶的赣F1XXX9小货车发生碰撞，造成黄某受伤住院、两车受损的交通事故，同时，原告也在该次事故中受伤。2010年12月1日，崇仁县公安局交通警察大队对此事故作出[2010]第103号道路交通事故认定书，认定谢某负事故的全部责任，黄某不负事故责任。原告及黄某受伤后，到崇仁县中医院住院治疗，其中原告的住院时间为2010年11月24日至2010年11月26日，医疗费1434.98元，黄某的住院时间为2010年11月24日至2010年11月28日，医疗费2334.25元。同时，在事故发生后，原告还花费了赣FLXXX6车的拖车费800元、修理费13200元，赣F1XXX9车的拖车费800元、修理费12263元。后原告与黄某经崇仁县公安局交通警察大队调解，达成了调解协议，并由崇仁县公安局交通警察大队制作交通事故损害赔偿调解书，该协议的主要内容有"黄某住院4天，住院期间药费2334.25元、误工费4天×50元=200元、护理费4天×50元=200元、伙食补助费4天×20元=80元、营养费2520元，以上费用共计人民币伍仟叁佰叁拾肆元贰角伍分，全部由谢某承担，另谢某承担自己的医疗费（1434.98元）及赣FLXXX6小车、赣F1XXX9小车损失（具体损失以保险公司核定为准），当事双方均无异议，各方签字此案即了结，永不反复"。原告与黄某签订该调解书后，向黄某支付了调解书约定的款项5334.25元。此后，原告向被告提出理赔要求，但被告对原告的部分损失拒绝理赔，故原告向本院提起诉讼。
另查明，《机动车辆保险条款（2009）版》第一章商业第三者责任保险保险责任第十三条规定"根据驾驶人在事故中所负事故责任比例，本保险实行相应的事故责任免赔率：在交通事故中，保险车辆驾驶人负全部责任的，事故责任免赔率20%；负主要责任的，事故责任免赔率15%；负同等责任的，事故责任免赔率10%；负次要责任的，事故责任免赔率5%"；第二章车辆损失险保险责任第十二条规定"根据驾驶人在交通事故中所负责任比例，车辆损失及施救费用实行相应的事故责任免赔率：在交通事故中，保险车辆驾驶人负全部责任的，事故责任免赔率为15%；负主要责任的，事故责任免赔率为10%；负同等责任的，事故责任免赔率为8%；负次要责任的，事故责任免赔率为5%；单方肇事事故的，事故责任免赔率为15%"；第四章车上人员责任险保险责任第十一条规定："根据驾驶人在交通事故中所负事故责任比例，本保险实行相应的事故责任免赔率：负全部责任的免赔15%，负主要责任的免赔10%，负同等责任的免赔8%，负次要责任的免赔5%，单方肇事事故的事故责任免赔率为15%"。
诉讼过程中，原告提供了一份机动车辆保险条款（2007版），该条款上有"由于去年条款未到，客户办理保险时未给条款  黄某 2011年6月15日"的字样，证明原告在2011年6月15日才拿到格式保险条款，被告在与原告订立保险合同时没有履行免责条款的说明义务，被告表示原告提供的格式条款是2007版的，原告投保是在2010年，应适用2009版的格式条款，同时，被告在庭审中提供了2009版的格式条款，证明如果原告酒后驾驶，被告在商业险中全部免责。
庭审中，被告提供了谢某的问话笔录及对黄某的现场查勘询问记录，以此证实原告属于酒后驾驶，原告表示被告提供的证据超过举证期限，不予质证，另外，笔录上显示原告是在中午11时饮了一小杯酒，而事故是发生在下午4时40分，已超过5个小时，且交通事故认定书中并未显示原告属于酒后驾驶，故该二份笔录并不能证明原告属于酒后驾驶。同时，被告表示原告及伤者的部分用药不属于医保用药范围，不应理赔。
上述事实有下列证据证明：
机动车交通事故责任强制保险单；电话营销专用机动车辆保险单；原告及黄某的出院小结、疾病证明书、医疗费发票、用药清单；原告及黄某的汽车修理费发票、拖车费发票；[2010]第103号道路交通事故认定书；道路交通事故经济赔偿凭证；问话笔录；现场查勘询问记录；机动车辆保险条款（2009版）及原、被告在庭审中的陈述。

（四）判案理由
崇仁县人民法院认为，原告谢某对其购买的车牌号为赣FLXXX6起亚轿车在被告抚州平安保险公司投保了交强险和商业险。原告投保的车辆在保险期限内发生交通事故，被告应按照法律规定和保险合同的约定进行理赔。对原告因交通事故赔偿伤者黄某的损失认定为：1、医疗费为2334.25元，有相关病历资料及医疗费发票相印证，本院依法予以确认；2、护理费：护理期限参照伤者的住院天数确定，对原告与伤者黄某签订的调解书中确定的护理费标准50元/天，并未违反有关法律规定，本院依法予以确认，金额为200元（50元/天×4天）；3、住院伙食补助费，因双方在调解书确定的住院伙食补助费标准20元/天未违反有关法律规定，本院依法予以确认，金额为80元（20元/天×4天）；4、营养费：虽然在调解书约定原告应向伤者支付的营养费为2520元，但参照伤者的伤情及住院情况，该营养费金额确实偏高，本院酌情认定200元；5、误工费：原告与伤者在调解书约定误工费标准明显偏高，参照江西省农、林、牧、渔业的收入标准15167元/年，本院确认伤者的误工费金额为166.2元（15167元/年÷365天/年×4天）；6、拖车费：原告有相关证据证实金额为800元，本院依法予以确认；7、汽车修理费：原告有相关证据证实金额为12263元，本院依法予以确认。上述费用合计16043.45元。根据上述本院所确定的原告应赔偿伤者黄某的各项损失数额，依据交强险规定计算在医疗费用范围内的项目包括住院医疗费2334.25元、住院伙食补助费80元、营养费200元，金额合计为2614.25元，计算在交强险规定的死亡伤残赔偿限额范围内的项目包括误工费166.2元、护理费200元，金额合计为366.2元，计算在交强险规定的财产损失赔偿限额范围内的项目包括汽车修理费，金额为2000元，对修理费超出2000元的部分即10263元及拖车费800元，应由被告在商业险中依据商业保险合同的有关约定进行理赔。对原告因交通事故造成自身损失认定为：1、医疗费：1434.98元，有原告提供的病历资料及医疗费发票相印证，本院依法予以确认；2、护理费：护理期限参照原告的住院天数确定，护理费标准参照江西省居民服务业和其他服务业的收入标准20084元/年，本院认定护理费的标准为20084元/年，其中住院护理天数为2天，金额110元（20084元/年÷365天/年×2天）；3、住院伙食补助费，参照国家机关工作人员出差补助标准30元/天计算，金额为60元（30元/天×2天）；4、营养费：参照原告的伤情及住院情况，本院依法确认为100元；5、误工费：因原告未提供其是否存在固定收入，且原告系农村户籍，故参照江西省农、林、牧、渔业的收入标准15167元/年，本院确认原告的误工费金额为83.1元（15167元/年÷365天/年×2天）；6、拖车费：原告有相关证据证实金额为800元，本院依法予以确认；7、汽车修理费：原告有相关证据证实金额为13200元，本院依法予以确认。上述第1-5项费用合计1788.08元，第6-7项费用合计14000元。

（五）定案结论
崇仁县人民法院依据依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：
被告中国平安财产保险股份有限公司抚州中心支公司支付原告谢某保险理赔款计人民币27250.72元，限期在本判决生效之日起5日内付清。
案件受理费计人民币654.3元，由原告谢某负担133元，被告中国平安财产保险股份有限公司抚州中心支公司负担521.3元。

（六）解说
本案争议的焦点在于伤者自费用药，是否属于商业保险赔付范围？1、国家基本医疗保险属于国家医疗保障制度范畴，其以提供卫生保健、提高人民健康素质、改善人民生活质量为目的。而商业保险则是一种经济行为，其目的在于对危险事故造成的损失进行补偿。商业保险合同是一种双务有偿合同，是平等主体之间的一种债权债务关系。国家基本医疗保险与商业保险虽然都名为保险，但二者的性质及功能均有所不同，从而导致二者保障的范围必然存在差异。交强险虽然不属于商业保险范畴，但其以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔显然亦无区分是否自费用药的必要。2、作为投保人，其订立保险合同的目的在于获得合理的经济补偿。无论是财产保险还是人身保险均是如此。侵权损害赔偿的原则在于损失填补。因此，作为侵权人的被保险人，其在侵权责任上理应赔偿受害人因治疗伤病而支出的合理费用。人在患病后进行治疗的目的是恢复到患病前的身体状态及劳动能力。而药物则是帮助患者恢复的工具。从这种意义上来讲，国家基本医疗保险标准内的药物与自费药物的用途并无质的区别。在通常情况下，人们不会无故服药，也不会服用与本身病情无关的药物。虽然患者在某些情况下可向医生提出用药的建议，但最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据病情决定，并非患者所能绝对控制。以不可归咎于被保险人的事项作为拒赔理由显然有失公允。因此，保险公司仅以药物属自费用药为由拒赔理由难以成立。3、司法制度的功能要求法院作出的判决对于争议事项是一次性和全面的终结。认可保险公司对自费用药费用的拒赔，有可能在患者、医院、投保方以及交警部门之间派生出新的纠纷，不利于发挥司法的功能，也不符合维护社会和谐的要求。
（魏国华 陈安）