（一）首部

1．判决书字号：吴川市人民法院（2013）湛吴法塘民初字第176号民事判决书

2.案由：意外伤害保险纠纷

4.审级：一审。

5.审判机关：广东省吴川市人民法院；审判员：张国健

6.审结时间：2013年10月11日

（二）诉辩主张

原告诉称：2012年9月23日13时40分，由司徒国胜（肇事车主）驾驶粤G80838小型普通客车由那蒙村往康华村方向行驶，车行至塘尾街道杜九村十字路口时与居余村往杜九新村方向骑行自行车的我发生碰撞，造成我受伤及两车损坏的交通事故。后经吴川市公安局交通警察大队作出的吴公交认字[2012]年113号认定书认定，司徒国胜承担此次交通事故的主要责任，我承担此次交通事故的次要责任。我因事故受伤后，在湛江市第422医院住院治疗18天，发生医疗费人民币19893.55元；后转吴川市人民医院住院75天，发生医疗费人民币10122.68元。出院后，经吴川市公安局交通警察大队委托广东正和法医临床司法鉴定所鉴定，我右上肢损伤构成九级伤残。我于2012年9月1日在人保财险吴川支公司购买了学生、幼儿意外伤害保险，保险期限为半年，该保险意外事故残疾的最高赔偿金额是20000元。我经多次向人保财险吴川支公司索赔，但均遭拒赔。为此，特诉请法院判令人保财险吴川支公司在学生幼儿意外伤害保险的范围内赔偿人民币20000元给我，并由人保财险吴川支公司承担本案的诉讼费用。

被告辩称：陈某1已在（2013）湛吴法塘民初字第175号案中主张人身损害赔偿，我公司只需根据保险合同的约定赔付其自负部分的损失。陈某1通过学校统一向我公司投保了学生、幼儿意外伤害保险（限额2万元）。陈某1的意外伤害是由交通事故导致，该赔偿纠纷陈某1已提起诉讼[（2013）湛吴法塘民初字第175号案]，向车方（司徒国胜）和车辆承保保险公司（同为答辩人）主张人身损害赔偿，要求赔偿医疗费、残疾赔偿金、护理费等等。因此，对于陈某1的损失，已经在交强险、商业三者险中得到赔偿。因陈某1对事故负次要责任，需自负30%的责任，即我公司只需根据学生、幼儿意外伤害险的约定，赔付其未获得赔偿的部分。二、陈某1的伤情并未达到意外伤害保险合同约定的伤残程度，我公司无需赔付残疾保险金。请求法院查明事实，依法驳回原告的诉求。

（三）事实和证据
吴川市人民法院经公开审理查明：2012年9月23日13时40分，由司徒国胜驾驶粤G80838小型普通客车由哪蒙村往康华村方向行驶，车行至塘尾街道杜九村十字路口时与居余村往杜九新村方向骑行自行车的陈某1发生碰撞，造成陈某1受伤及两车损坏的交通事故。后经吴川市公安局交通警察大队于2012年9月28日作出的吴公交认字[2012]年113号《道路交通事故认定书》认定，司徒国胜承担此次交通事故的主要责任，陈某1承担此次交通事故的次要责任。陈某1因事故受伤后，在湛江市第422医院住院治疗18天，发生医疗费人民币19893.55元；后转吴川市人民医院住院75天，发生医疗费人民币10122.68元。出院后，经吴川市公安局交通警察大队于2013年1月5日委托广东正和法医临床司法鉴定所鉴定，该所于2013年1月8日作出"广正司鉴所[2012]临鉴字第101号《司法鉴定意见书》"，该意见认为陈某1的损伤与交通事故存在因果关系，构成IX（九）级伤残。再查明，陈某1于2012年9月1日在人保财险吴川支公司购买了学生、幼儿意外伤害保险，保险期限为半年，该保险意外事故残疾的赔偿金额是人民币20000元。陈某1经多次向人保财险吴川支公司索赔，但均遭拒赔。为此，陈某1诉请法院判令人保财险吴川支公司在学生幼儿意外伤害保险的范围内赔偿人民币20000元，并由人保财险吴川支公司承担本案的诉讼费用。
以上事实，有经庭审质证的陈某1、人保财险吴川支公司提供的证据、本院从交警部门提取的案件卷宗复印件及当事人的陈述记录在案。

（四）判案理由
审理法院认为：本案中的司法鉴定机构系吴川市公安局交通警察大队按法定程序委托，其具备相应的司法鉴定资质，故本院认为该机构所作出的该司法鉴定结论具有完全证明力，该司法鉴定意见书可作本案的证据使用。

（五）定案结论
陈某1在本案中与人保财险吴川支公司形成意外伤害保险合同关系，该意外伤害险是对外来的突发伤害造成被保险人伤残或者死亡时对被保险人进行赔付的一种人身保险，人身保险所保险的对象为人的健康权与生命权，由于人身权益的无价性，因此人身保险不能因为被保险人取得其它补偿而减少或拒绝对被保险人的赔偿，对于属于保险范围内的意外伤害损失，被保险人在取得其他赔偿后仍然可以要求保险公司赔付。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，"被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿"。陈某1在交通事故中构成IX（九）级伤残，该交通事故发生在该意外伤害保险合同期间。人保财险吴川支公司答辩认为只应赔付陈某1在（2013）湛吴法塘民初字第175号机动车交通事故责任纠纷案中未获得赔偿的部分的主张，本院不予支持。因此，陈某1向人保财险吴川支公司主张要求赔偿意外伤害险赔偿金人民币20000元并无不妥。另外，人保财险吴川支公司据《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款（2009）版》"人身保险残疾程度与保险金约付比例表"中规定伤残赔偿只理赔到7级的约定，答辩称陈某1的伤情并未达到意外伤害保险合同约定的伤残程度，其无需赔付残疾保险金，应依法驳回原告的诉求的抗辩主张，本院认为，上述格式条款约定是保险合同中隐含的免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，人保财险吴川支公司有义务就该条款向投保人说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案人保财险吴川支公司没有举证证明其履行了"提示或明确说明"的告知义务，故该条款对陈某1不具有约束力。现陈某1向人保财险吴川支公司主张权利，要求人保财险吴川支公司依据意外伤害保险合同所约定的伤残赔偿范围赔偿人民币20000元，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：
中国人民财产保险股份有限公司吴川市支公司应赔偿给陈某1意外伤害保险赔偿金人民币20000元，限于本判决书发生法律效力之日起七日内付清给陈某1。

（六）解说
本案的裁判关键在于保险公司的格式条款是否有效，保险公司是否可以依据自己制定的保险免责条款来对抗法律以期达到逃避赔偿责任。显然，本案中法院的裁判是正确的，不支持保险公司关于格式条款免责的主张。
我国保险法从保护投保人、被保险人、受益人的角度出发, 规定了极具中国特色的保险人对于保险条款的说明义务及对免责条款的提示与说明义务。保险法第 17条规定:"订立保险合同, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力。"保险合同中的约定免责条款，一般以格式条款的形式由保险人事先制定，投保人或被保险人几乎没有协商更改的机会，所以约定免责条款自然难逃霸王条款的桎梏，正因为如此，法律对约定免责条款的效力进行了严格的规定，免责条款受益方需在签订合同时提请对方注意并明确解释说明合同中的免责条款，否则该条款不发生效力。所谓"明确说明"是指保险人与投保人签订合同之前或之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念，内容以及法律后果等，以书面或口头的形式向投保人或者代理人做出解释，以便投保人明了该条款的真实含义以及法律后果。本案中保险公司没有尽到明确说明的义务，理应承担败诉的后果。
本案中，法官依法依理地判决被告败诉，很好地保护了投保人的利益，但是在现在的司法实践中，法院在审理保险合同纠纷的过程中，还存在许多其他的问题。人民法院在审理保险合同免责条款纠纷时, 应充分考虑保险合同作为商事合同的特性, 依法合理地确定保险人对保险合同免责条款明确说明的范围、合理确定保险合同免责条款的效力。人民法院在审理此类案件时应注重二个方面的平衡: 一是注重平衡保险合同双方当事人的权利义务。在判定保险人是否履行了对免责条款的明确说明义务时, 在举证责任证明方式上, 只要保险人能提供投保人签字确认的对保险合同免责条款均理解、保险人履行了明确说明义务的证据, 原则上应该认定保险人履行了其明确说明义务。而不能再以此种声明属于格式条款而认定其无效。因为无论是保险法还是合同法, 都没有排除投保人对保险合同条款的基本审核义务, 且如果要求保险人与投保人每签订一份保险合同都要保留较高要求的证据材料,也不符合商事交易的惯例与交易便捷原则。二是要注意保护投保人、被保险人、受益人利益的同时与防范保险欺诈的平衡。如果一味加重保险人的义务, 降低甚至免除投保人签订合同时起码的注意义务, 有时也会无形之中为保险欺诈提供方便之门。
我国保险法要求监管机关在履行监管职责时, 应当遵循保护社会公共利益和防止不正当竞争的原则, 审核应报其审批的保险条款。我国保险法也要求保险人在从事保险活动时遵循诚实信用原则、公平原则确定各方的权利义务。不可否认,现行保险条款, 包括其中的免责条款, 仍含有一定的不合法或不合理的条款, 保险人应在监管机关的指导下,自觉地实时修订。同时, 对人民法院的权威判决, 应引起充分的重视, 对最高人民法院公布的相关保险案例中提出的一些理念、观点应及时对保险条款的相关规定进行修订, 而不应像现在某些公司一样, 一方面不断地败诉, 抱怨法官不懂保险, 另一方面拒不修改条款, 陷入一种恶性循环。
只有通过多方监管，才能让保险合同更加规范，才能更好的保护保险合同各方的利益和保障社会和谐。
（曾培秋）