（一）首部
1、判决书字号：
一审判决书：淄博市张店区人民法院（2014）张商初字第600号民事判决书。
二审判决书：山东省淄博市中级人民法院（2014）淄商终字第350号民事判决书。
3、诉讼双方
上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司淄博中心支公司（以下简称太平洋财保淄博中心支公司）。住所地：山东省淄博市张店区联通路22号。
负责人：胡勤海，经理。
委托代理人（一、二审）：张方晨，山东鲁杰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：时某，女，1980年11月30日生，汉族，农民，住山东省鄄城县。
委托代理人（一、二审）：黄立星，山东中齐律师事务所律师。
5、审判机关和审判组织
一审法院：淄博市张店区人民法院。
独任审判人员：审判员：国媛媛。
二审法院：山东省淄博市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：王鹏；审判员：边存鑫；代理审判员：孟庆红。
6、审结时间：
一审审结时间：2014年8月1日。
二审审结时间：2014年11月21日。
（二）一审情况
1、一审诉辩主张
（1）原告时某诉称
2013年9月13日，原告所在单位的领导为原告向被告投入了两份意外伤害保险，保单号为：A×××××××××××××××3、A×××××××××××××××4，保险金额为每份意外伤害50 000元、每份意外医疗20 000元、每份意外住院津贴50元/天。2013年11月26日下午，原告在工作时被机器意外挤伤双上肢，最终导致原告右上肢截肢（肘关节以上），住院24天后出院在家疗养。事故发生后，投保人及时通知了被告要求理赔，但被告均以各种理由拒绝赔付。为此，原告诉至法院，要求被告支付意外伤害保险赔偿金100 000元、意外伤害医疗赔偿金26 218.90元、意外伤害住院津贴2 400元，诉讼费用由被告承担。
（2）被告太平洋财保淄博中心支公司辩称
原告对保险公司的诉讼没有法律依据。在原告投保本保险或激活本保险过程中，本合同保险条款特别说明第一项明确写明各类机床操作工不予承保，因此，保险不予生效。即使原告继续投保或激活，原告也不属于意外伤害，况且原告在工作中无上岗证并且属于违章操作，因此保险公司不予理赔，请求驳回起诉。
2、一审事实和证据
淄博市临淄区人民法院经公开审理查明：2013年9月12日，李某在被告处投保了个人人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险及附加意外伤害住院津贴保险各两份，保单号分别为A×××××××××××××××3、A×××××××××××××××4，保险期间均为2013年9月13日至2014年9月13日，被保险人均为时某，受益人均为法定。其中，每份个人人身意外伤害保险金额为50 000元，每份附加意外伤害医疗保险金额为20 000元，意外医疗每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付，每份附加意外伤害住院津贴保险金额为50元/天，每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限。2013年11月26日，原告时某因右上肢热压毁损伤、左腕部及左手热压开放伤住院治疗24天，支出医疗费32 748.71元。2014年4月21日，原告时某经淄博骨科医院司法鉴定所鉴定为五级伤残。
被告主张本保险对各类机床操作工不予承保，并提供《个人人身意外伤害保险条款》一份，该条款"特别说明"的第一项载明了本保障不予承保的人员范围，其中包括各类机床操作工。同时该条款所附的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中载明"与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。"被告对原告构成五级伤残予以认可，但主张应当按照每份赔偿额的60%赔付。
另外，投保人李某购买的是激活式保险卡，所附的保险条款是在保险卡激活过程中以网页形式显示出来的，未采用书面形式，在投保人勾选"我已阅读并且同意条款内容"后保险卡才能继续激活。
上述事实有下列证据证明：
（1）人身保险保险单；（2）出险人员信息表；（3）医疗费单据；（4）诊断证明书；（5）病历；（6）病人费用清单；（7）被告的企业信息；（8）淄博骨科医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书；（9）保险条款；（10）公安询问笔录；（11）当事人当庭陈述。
3、一审判案理由
淄博市张店区人民法院经审理认为：投保人李某以原告时某为被保险人在被告处投保了个人人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险及附加意外伤害住院津贴保险各两份，被告与投保人李某之间成立保险合同关系。对于被告陈述的原告属于机床操作工，不属于《个人人身意外伤害保险条款》约定的承保范围，本院认为，被告未能举证证明其在投保人购买保险卡时对该约定的内容向投保人作了明确说明，因此，应当认定投保人与被告之间的保险合同关系成立。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款"。因此，虽然《个人人身意外伤害保险条款》所附的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中载明"与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%"，但是该条款并未用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，因此，该免责条款不产生效力，被告应当给付原告个人人身意外伤害保险金100 000元，附加意外伤害医疗保险金26 038.97元（每份扣除100元免赔额后按80%比例给付），附加意外伤害住院津贴保险金2 400元（每份50元/天，共计24天）。
4、一审定案结论
淄博市张店区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款、第十三条之规定，作出如下判决：
被告太平洋财保淄博中心支公司支付原告时某个人人身意外伤害保险金100 000元，附加意外伤害医疗保险金26 038.97元，附加意外伤害住院津贴保险金2 400元，于本判决生效后十日内支付。
案件受理费1 436.50元，由被告太平洋财保淄博中心支公司负担。
（三）二审诉辩主张
1、上诉人太平洋财保淄博中心支公司（原审被告）上诉称
本案中"随心保激活式保险卡"需要激活，涉案合同是典型的通过网络方式订立的保险合同，保险人已通过网页形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明。原审判决认定事实错误，适用法律不当，请求撤销一审判决。
2、被上诉人（原审原告）时某辩称
本案中上诉人与投保人办理保险业务时并未向投保人提示和明确告知免除保险责任的条款，上诉人所称的免责条款不发生效力。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持。
（四）二审事实和证据
山东省淄博市中级人民法院经审理，确定一审法院认定的事实和证据。
（五）二审判案理由
山东省淄博市中级人民法院经审理认为：本案的争议焦点为：一、上诉人是否对涉案保险合同中的免责条款尽到了提示和明确说明义务；二、在被保险人受到意外伤害构成五级伤残的情况下，人身意外伤害保险金数额应如何确定的问题。
关于焦点一：上诉人认为对合同中免责条款的提示和明确说明义务是在保险卡激活过程中通过电脑网页提示完成的。保险卡的激活过程是投保人阅读保险条款、同意后填写内容、确认后签订保险合同的过程。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第三条第二款规定："保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。"本案中保险卡系由上诉人代为激活，激活过程中投保人并没有阅读保险条款，对代为填写的合同内容也不知晓，最后确认提交也未经投保人同意。故，代为填写的内容和同意提交的行为不能视为投保人的真实意思表示，上诉人对涉案保险合同中免除保险人责任的条款，未能履行向投保人作出提示或者明确说明的义务，合同中免责条款不产生效力。
关于焦点二：本案中每份保单意外伤害保险金赔偿限额为5万元，根据现行通用的《道路交通事故受伤人员伤残评定》的伤残评定标准，伤残程度总共分为十级，并对应相应的赔偿比例，如不区分伤残等级，只要出现伤残就全额赔偿，那么将会出现一级伤残和十级伤残得到赔偿数额相同的情况，既不符合民事活动的公平原则，也不符合相关法律规定，故伤残赔偿应按法定比例在每份5万元限额内进行赔偿，应由上诉人按照被上诉人的伤残等级在赔偿责任限额内，以每份5万元限额为基数对应相应的残级赔偿比例，每份赔偿3万元，共计6万元。（5万元×0.6×2=6万元）。
综上，一审判决认定事实清楚，但部分判决结果有误，本院予以纠正。
（六）二审定案结论
山东省淄博市中级人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百六十九条、第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十四条、第一百七十五条之规定，作出如下判决：
1、变更淄博市张店区人民法院（2014）张商初字第600号民事判决为：上诉人太平洋财保淄博中心支公司支付被上诉人时某个人人身意外伤害保险金60 000.00元，附加意外伤害医疗保险金26 038.97元，附加意外伤害住院津贴保险金2 400.00元，于本判决生效后十日内支付。
2、驳回被上诉人时某的其他诉讼请求。
一审案件受理费1 436.50元，由上诉人太平洋财保淄博中心支公司负担1236.50元，由被上诉人时某负担200.00元；二审案件受理费2 869.00元，由上诉人太平洋财保淄博中心支公司负担2 469.00元，由被上诉人时某负担400.00元。
（七）解说
随着近年来保险业的发展，新型的卡式保险合同纠纷大量增加。该类纠纷中，双方当事人往往对于保险公司是否尽到提示及明确说明义务存在较大争议。因此，应当对这一问题予以明确梳理。
卡式保险合同系指保险公司以销售带有一定面额的保险卡形式与投保人订立的保险合同。保险卡中注明保险金额、有效期、提示说明、操作网站等信息。投保人在拿到保险卡后，需在有效期内按照提示到保险公司指定网页内进行相关操作，以激活保险卡。保险期间则自投保人激活之日起算。在此过程中，并不需要保险销售人员参与，因此，传统意义上的书面或当面提示及明确说明义务不能予以适用。为此，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。但是，既然是通过网页、音频、视频等形式进行提示和明确说明，那就要求操作人应当是投保人或者其允许的代理人，而非保险公司工作人员。如果由保险公司工作人员代为操作，则投保人没有阅读和接触保险条款的机会，更遑论理解免责条款的含义，亦即等于变相免除了保险人对免责条款的提示及明确说明义务，这显然与保险法的相关规定不符。因此，对保险人工作人员代为操作的情况，不应认定为保险人履行了提示及明确说明义务。本案中，双方当事人对于保险卡由保险公司工作人员代为激活的事实无异议，基于上述理论，一、二审法院认定保险人未尽到对免责条款的提示及明确说明义务是正确的。
（王鹏 荣明潇）
【裁判要旨】卡式保险合同关系中，投保人在拿到保险人提供的保险卡后，需在有效期内按照提示到保险公司指定网页内进行相关操作，以激活保险卡。保险期间则自投保人激活之日起算。由保险公司工作人员代为操作，则投保人没有阅读和接触保险条款的机会，应视为保险人对免责条款未尽提示和明确说明义务，该免责条款无效。
