(一)首部
1.判决书字号
一审判决书:江苏省海安县人民法院(2008)安民一初字第1692号。
二审判决书:江苏省南通市中级人民法院(2009)通中民一终字第1034号。
3.诉讼双方
原告(上诉人):王某,男,住江苏省海安县。
被告(被上诉人):海安县李某中心卫生院(以下简称李某医院),住所地:江苏省海安县李某镇新建中路。
法定代表人:朱某,卫生院院长。
委托代理人(一、二审):许某,卫生院副院长。
委托代理人(一、二审):王华,江苏紫石律师事务所律师。
被告(被上诉人):南通大学附属医院(以下简称附属医院),住所地:江苏省南通市。
法定代表人:陆某,医院院长。
委托代理人(一、二审):瞿某,医院医师。
委托代理人(一、二审):倪某,医院医师。
5.审判机关和审判组织
一审法院:江苏省海安县人民法院。
合议庭组成人员:审判长:张小平;审判员:王维申、陈和。
二审法院:江苏省南通市中级人民法院。
合议庭组成人员:审判长:黄卫;代理审判员:顾华、罗勇。
6.审结时间
一审审结时间:2009年7月17日。
二审审结时间:2009年11月4日。
(二)一审诉辩主张
1.原告王某诉称
2007年3月27日,我因腰骶部发酸至被告李某医院诊治,此后我听从该院的决定,于同年3月28日进行了手术治疗。手术后我仍然感到骶大腿后部疼痛难忍,活动受限,后又经被告附属医院进行第二次手术治疗。但此次出院后我的肛门、双侧大腿后侧、左膝部、双大腿上方以及会阴部均麻木疼痛,大便困难,双腿活动受限。此后我又至复旦大学附属华山医院、南京军区总医院进行治疗。上述二所医院经诊断均认为此前所作治疗均为手术失败。原告认为被告李某医院在不具备手术指征和手术等级的情况下,为原告实施手术,最终导致手术失败,加重了原告的痛苦;被告附属医院进行的第二次手术也没能治愈原告的病情,手术同样也是失败的。两被告均存在医疗过错行为,给原告带来极大的痛苦,已构成侵权。请求法院判决两被告依法赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费合计人民币54 797.75元,后续治疗费用、被抚养人生活费、残疾赔偿金及精神抚慰金等损失待伤残鉴定等级评定后计算,本案的诉讼费用由两被告承担。
2.被告李某医院辩称
两份医疗事故技术鉴定书充分证明在本案所涉及的治疗过程中,我院没有过错,原告是先在上级医院经过MIR检查,并通过其亲戚联系了手术医师,后才找到我院,要求在我院进行手术的,所以从整个过程来说,我院对原告实施的治疗行为均符合医疗规范要求,原告目前的症状属于其自身疾病所致。由于我院没有过错,也就不存在因果关系,所以不应当对原告的损失承担赔偿责任。请求驳回原告对我院的诉讼请求。
3.被告附属医院辩称
原告至我院第一次住院时,我院对其对症支持治疗后,应患者要求而同意其出院。第二次住院后,患者有手术指征,我院是在告知患者本人及其家属手术风险,并征得其同意的情况下实施手术的。患者出院时症状明显好转。省、市二级医学会的鉴定也认为我院对原告的诊断、手术治疗是正确的,诊疗过程中无医疗过失行为。原告目前的症状是其自身疾病的并发症,是当前医学水平有限所致,因此我院不应当承担责任。请求法院依法驳回原告对我院的诉讼请求。
(三)一审事实和证据
江苏省海安县人民法院经公开审理查明:2007年3月27日,原告因“腰骶部酸痛不适一年余”至被告李某医院治疗。经初步诊断:骶管囊肿。同年3月28日,被告李某医院请外院神经外科医师会诊后对原告行“骶1椎管内囊肿切除术”,术后病理检验报告显示:符合骶管囊肿。同年4月8日,原告出院。
2007年7月9日,原告因术后身体不适,至被告附属医院就诊,经腰椎MRI检查:S1—R2平面骶管内囊肿术后复发。同年8月1日,原告因“双侧大腿疼痛四月余”再次至被告附属医院治疗,并由附属医院收住入院。入院诊断:骶管囊肿。经治疗后,原告于8月21日出院。9月27日,原告又因“腰椎疼痛八年加重半年”再次至被告附属医院住院治疗,仍诊断为:骶管囊肿。9月29日,被告附属医院对原告行“骶管囊肿部分切除+马尾神经根松解移位术”。术后,被告附属医院对原告对症支持治疗。10月8日,病理检验报告显示:(骶骨)纤维囊壁样组织,符合囊肿。10月14日原告出院。
出院后,原告因身体仍有不适,先后又至复旦大学附属华山医院、南京军区总医院进行了治疗,但并未减轻其症状。原告认为被告李某医院和附属医院在对其实施诊疗过程中,存在医疗过错行为,导致其目前症状加重。为此,原告于2008年7月向本院提起诉讼。
原告起诉后,向本院提出司法鉴定申请,要求鉴定两被告是否存在医疗过错行为、其是否构成伤残等级及后续治疗费用数额。2008年9月,原告申请撤回要求进行司法鉴定的申请。此后,两被告为证明其对原告实施治疗过程中不存在过错,分别向本院提出申请,要求进行医疗事故技术鉴定。
2008年11月26日,南通市医学会作出鉴定,结论为:系骶管囊肿就诊,两医疗机构诊断明确,两次手术前均无手术禁忌证,手术方式选择正确,术后处理均符合医疗规范。两医疗机构在诊疗过程中无医疗过失行为。患者术后出现症状加重,为该类手术难以避免的并发症。第一次手术前医方与患者沟通不够全面,存在不足,但与患者目前症状无因果关系。不属于医疗事故。
原告对南通市医学会的上述鉴定结论不服,于同年12月12日向本院提出了要求再次进行医疗事故技术鉴定的申请。
2009年5月7日,江苏省医学会作出鉴定,结论为:患者系骶管囊肿就诊,有临床表现和影像学诊断依据,两家医疗机构诊断明确,患者无手术禁忌证,手术方式正确,在诊疗过程中无医疗过失行为。患者目前表现的现症状加重,为该手术难以避免的并发症。医方第一次手术前与患者沟通不够到位,存在不足,但与患者目前症状无因果关系。不属于医疗事故。
根据原告提出的具体诉讼请求,结合本院查明的事实,经核实后,原告的费用有:个人支付的医疗费6 655.30元(住院及其门诊费累计为18 921.25元,海安县医疗保险中心报销12 265.95元)、误工费19 088.54元(按在岗职工社会服务业平均工资标准,计算至最后一次出院后2个月止,即2007年12月14日)、护理费1 020元(按原告主张每天20元,住院51天计算所得,原告仅主张住院44天,为880元)、住院伙食补助费792元(原告主张按住院44天,每天18元)、交通费600元(酌情),以上合计为28 155.84元。
(四)一审判案理由
江苏省海安县人民法院经审理认为:原告以两被告在不具备手术指征和手术等级、违反医疗规范的情况下对其实施手术,导致手术失败,两被告均存在医疗过错行为,应当承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中关于承担举证责任的相关规定,两被告应就其医疗行为不存在过错、医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。为此,两被告依法向本院提出申请,要求进行医疗事故技术鉴定。经省、市两级医学会鉴定,其结论均认定两家医疗机构诊断明确,患者无手术禁忌证,手术方式正确,在诊疗过程中无医疗过失行为。上述鉴定结论,经双方当事人质证,具备证据的客观性、合法性和关联性,应当作为本案定案的依据。原告主张两被告在对其实施治疗过程中存在过错行为,导致其受到人身伤害缺乏事实依据,本院对其主张不予采信;其要求两被告赔偿其损失的请求于法无据,本院不予支持。但省、市医学会的鉴定结论同时明确:李某医院在第一次手术前与患者沟通不够到位,存在不足,但与患者目前的症状无因果关系。根据该结论可以认定,被告李某医院在对原告治疗过程中未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等充分告知患者,故被告李某医院存在侵犯原告部分知情权的情形,被告李某医院应酌情赔偿原告一定的经济损失。
(五)一审定案结论
江苏省海安县人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、国务院《医疗事故处理条例》第十一条之规定,判决如下:
1.被告李某医院酌情赔偿原告王某人民币5 000元,于本判决生效后10日内履行完毕。
2.驳回原告王某的诉讼请求。
案件受理费348元,鉴定费3 200元,合计3 548元,由原告王某负担。
(六)二审情况
1.二审诉辩主张
(1)上诉人王某诉称
1)法院在未收到两医院医疗事故技术鉴定时,就要求本人撤回司法鉴定申请,属于违法行为。本案在不构成医疗事故情形下,应当进行医疗过错鉴定。医学会鉴定人员未到庭接受质询,不应作为认定本案事实的证据。医学会鉴定均认为医方与患者沟通不够全面,但又认为与患者目前症状无因果关系,这是自相矛盾的。因为医方未尽到完全告知义务,导致本人失去决定手术与否的选择权。没有失败的两次手术,就不会有本人现在的严重后果。两医院未能提供证据证明其无过错,应当认定其举证不能,判令两者承担赔偿责任。2)李某卫生院过错明显。骶骨肿瘤切除术是骨科甲类手术,李某卫生院为二级乙等医院,不具备甲类手术权限。附属医院违规向不具备手术权限的医疗机构派出医师会诊。李某卫生院对手术适应证掌握不当,本人手术前无手术适应证。根据李某卫生院手术记录,只有丝线间断缝合切口,无可吸收缝线记录,而皮下肌肉、筋膜等缝合必须使用可吸收缝线。李某卫生院护理不当,导致切口溃烂。通大附院诱使本人做实验性手术,通大附院对此未辩护,其承认该事实。上海华山医院、南京军区南京总医院均诊断手术失败。两医院应就其过错承担民事责任。请求二审法院依法改判。
(2)被上诉人李某医院辩称
本院在治疗过程中并无过错,在本案中不应承担赔偿责任。请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。
(3)被上诉人附属医院答辩意见与李某医院相同。
2.二审事实和证据
江苏省南通市中级人民法院经审理,确认一审法院认定的事实和证据。
3.二审判案理由
江苏省南通市中级人民法院经审理认为:根据《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》,涉及医疗事故的,应由《医疗事故处理条例》规定的医学会组织鉴定,因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷可根据需要进行司法鉴定。可见,司法鉴定并非处理医疗纠纷的必经程序。因李某医院、附属医院已申请医疗事故鉴定,故原审法院启动医疗事故鉴定程序,同时要求王某撤回司法鉴定,并未违反法律规定。王某在二审中提出李某医院、附属医院存在过错,应进行司法鉴定。司法鉴定系帮助法官认定专业技术性事实的证据,但认定专业技术性事实并非必须依赖司法鉴定。本案中,由于两级医学会的鉴定均已对李某医院、附属医院在诊疗过程中有无过失行为及与王某损害结果间有无因果关系作了明确回答,又无证据表明医学会的鉴定有误或有遗漏,故本案实无必要浪费诉讼资源就上述过错再行司法鉴定。王某认为上海华山医院、南京军区总医院均诊断手术失败,两级医学会的鉴定不应采信。本院认为手术失败意指手术不成功,其既可能是患者本身病情所致,也可能是医院诊疗过程中存在过错所致,故不能以手术失败简单推论李某医院、附属医院在诊疗过程中存在过错,亦不能以此简单否定两鉴定结论。王某又认为医学会鉴定人员未到庭接受质询,故医学会的鉴定不应采信。医学会所作出鉴定结论为书证,鉴定人员不出庭作证不影响医疗事故技术鉴定书的证据效力。
王某认为李某医院、附属医院除未充分告知外,还存在其他过错,两医院应就此承担赔偿责任。对此,本院分析如下:
(1)王某认为案涉手术为骶骨肿瘤切除术,为骨科甲类手术。根据两级医学会的鉴定结论及病历资料,该手术系骶骨囊肿手术,并非骶骨肿瘤切除术,故不属于《江苏省医院手术分级管理规范(暂行)》中的甲类手术,李某医院并未超出手术权限。附属医院亦未超出权限派出医师会诊。
(2)王某认为附属医院诱使其做实验性手术,附属医院对此予以承认。经查原审庭审笔录,附属医院对此并未予以认可。王某在附属医院进行手术前,王某妻子作为受托人在神经外科手术知情同意书中签字,说明王某对于手术风险有一定认知,故本院难以认定附属医院诱使王某进行手术。
(3)王某认为李某医院手术适应证掌握不当。江苏省医学会鉴定认为“患者系骶骨囊肿就诊,有临床表现和影像学诊断依据”、“患者有腰骶部酸痛并向下肢放射等不适症状”、“手术方式正确”,故可以认定王某的病情具备了手术指征,李某医院对手术适应证掌握恰当。
(4)王某认为皮下肌肉、筋膜等未缝合,术后切口溃烂。虽然李某医院手术记录仅记载用丝线间断缝合切口,未记载皮下肌肉、筋膜是否缝合,但根据一般常识,医生在缝合切口时一定会缝合皮下肌肉、筋膜,不可能只缝合表皮。江苏省医学会亦认为“根据常识及临床经验,不可能只缝合一层”,故李某医院就此问题亦无过错。关于术后切口溃烂问题,江苏省医学会认为“术后切口愈合欠佳为手术并发症,任何手术后均可发生,且与患者目前状况无直接联系”,故难以认定李某医院就此具有过错。
众所周知,基于现有认识水平和医疗技术,医疗中的风险不可避免。根据权利、义务对等原则,患者既应是医学的受益者,同时也应是医疗风险的承担者,不应由医疗机构承担医疗风险。患者在面临医疗风险时,会根据自身情况作出相应选择。在风险很大、病情轻微的情况下,患者往往不会选择手术;相反,如果病情严重,即使具有相当风险,患者亦会选择手术。因此医院作为专业的诊治机构,其医师具有丰富的医学知识,应当充分告知患者的病情、医疗措施、医疗风险,以便患者自行判断是否愿意承担相应的医疗风险。本案中,李某医院、附属医院在诊疗过程中无过失行为,且江苏省医学会认为“患者目前表现的症状加重,为该手术难以避免的并发症”,故可以认定王某目前的损害结果系手术风险所致,李某医院、附属医院就其诊疗过程不应承担责任。但李某医院在与王某的沟通中存在一定过错,未充分告知王某手术中存在的风险,使王某失去了全面权衡利弊,决定手术与否的机会。换言之,如果李某医院充分尽到告知义务,王某就有可能基于风险的考虑而不进行手术,从而不会发生损害结果,因此李某医院应就此过错给予王某适当赔偿。本院注意到王某手术症状明显,李某医院也告知了术后可能出现复发、马尾综合证等情况,仅是存在“与患者沟通不够到位”的不足,过错较轻。退一步而言,即使李某医院详尽告知了王某手术风险,在当时的情况下,王某仍极有可能选择手术,故李某医院所承担的责任不宜过重。且王某自述医生陈某已就该手术自愿补偿其5 000元,故原审法院根据本案具体情况酌定由李某医院赔偿王某5 000元,实属恰当。
4.二审定案结论
江苏省南通市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定,作出如下判决:
驳回上诉,维持原判。
(七)解说
医疗事故技术鉴定(以下简称医疗事故鉴定)作出不构成医疗事故的结论后,患者又提出进行医疗过错司法鉴定,应如何处理?
1.医疗事故鉴定与司法鉴定的区别。
目前,我国存在医疗事故鉴定和医疗过错司法鉴定(以下简称司法鉴定)两套体制。医疗事故鉴定是指国务院和有关医疗机关为了科学划分医疗事故等级,正确处理医疗事故争议,保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益,所进行的有关医疗方面的鉴定。而司法鉴定则是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。两者存在以下区别:
(1)启动程序不同。医疗事故鉴定有卫生行政部门委托或医患双方当事人共同委托两种启动方式。前者属于行政鉴定,后者属于自行委托的鉴定。司法鉴定则一般是由一方当事人申请,由法院委托社会上依法设立的司法鉴定机构进行鉴定。
(2)鉴定机构和人员不同。《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)规定:设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作,即医疗事故的鉴定机构是医学会。医学会建立专家库,鉴定时在专家库抽取人员组成专家鉴定组。司法鉴定的机构是在司法行政机关登记注册并受其监督的公益性社会组织即司法鉴定所。由司法鉴定机构根据鉴定规则选取司法鉴定人,司法鉴定人对鉴定结论承担责任。
(3)鉴定的内容和结果不同。医疗事故鉴定主要解决是否属于医疗事故,如果构成医疗事故,医疗事故的级别以及院方的责任大小。而司法鉴定主要是解决院方对患者的医疗行为是否存在司法过错,以及过错的大小和是否具有因果关系。
(4)质证程序不同。医疗事故鉴定结论作为证据在法庭质证时,双方当事人可以自由表达赞成或反对意见,但鉴定专家一般不到庭接受质询。而质证司法鉴定结论时,不服结论一方可以申请传唤司法鉴定人到庭接受质询,司法鉴定人应当按照要求按时出庭,并应依法客观、公正、实事求是地回答司法鉴定相关问题。
2.进行司法鉴定需满足的条件。
在鉴定“二元化”的情况下,《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》对于如何鉴定作了规定。医疗损害赔偿的案件一般均先进行医疗事故鉴定。构成医疗事故的,则按照《条例》的规定予以赔偿,不再进行司法鉴定。不构成医疗事故的,根据案件具体情况决定是否进行司法鉴定。为杜绝对同一案件的医疗事故鉴定与司法鉴定相互矛盾,且为了避免司法资源的浪费,只有确有必要时才应进行司法鉴定。
这是因为医疗事故鉴定与司法鉴定虽存在一定差别,但其作为民事诉讼证据在效力上并无高低之分,均是帮助法官客观分析、评价医疗行为是否存在过失的工具。换言之,鉴定结论只是医学评价,并非法的评价。法的判断必须是对临床事实认定和医学评价再度作出法价值取向判断的过程。如果医疗事故鉴定已对医疗机构在诊治过程中是否存在医疗过错、过错与损害结果之间是否存在因果关系进行了鉴定,法官据此就已足以认定案件事实并作出裁判,就无必要再求助于司法鉴定。因此只有医疗事故鉴定在程序上出现严重瑕疵、实体内容上出现明显错误,才有必要再行司法鉴定。
就本案而言,两级医学会的鉴定均已对李某医院、附属医院在诊疗过程中有无过失行为及与王某的损害结果间有无因果关系作了明确回答,并就王某提出的三点意见也向法院出具了书面的质询意见书。这足以使法院根据医学上的经验法则作出判断,故本案实无必要浪费诉讼资源就上述过错再行司法鉴定。
3.法院应全面审查医疗事故鉴定结论。
前已述及,医疗事故鉴定只是民事诉讼中的证据之一,法院应对此进行全面审查,而非仅根据鉴定结论就简单作出裁判。也就是说,不能因为医疗事故鉴定认为不存在因果关系,就简单驳回患者的诉讼请求。
根据医疗事故鉴定,可以认定患者目前健康受损确与医方告知缺陷无直接因果关系。因为无论医方告知是否有缺陷,均不会增加或减少手术并发症发生的可能性。只要患者选择了手术,其目前状况就不可避免。
但是我们也应注意到因医师未尽告知义务,患者未能获得充分的医疗信息,这不仅侵犯了患者的知情同意权,亦使患者失去了选择是否治疗及治疗方案的机会,也就失去了避免损害结果发生的机会,医方应根据患者失去的机会酌情予以赔偿。如果在当时情况下,以一个理性人的标准对于医疗收益与医疗成本、医疗风险进行评估,在只有唯一选择时,告知义务即使有欠缺,也不应对患者的健康损害承担责任;如果选择实际实施的医疗方案可能性极大时,医师的责任则相对较小;相反,如果患者在当时情况下,作出这种选择的可能性极小,那么医师就应承担比较大的责任甚至全部责任。
本案中,王某因腰骶部酸痛不适已一年有余,该手术风险又较小,故王某当时选择手术的可能性较大,李某医院所承担的责任不宜过重。且王某自述医生陈某已就该手术自愿补偿其5 000元,故一审法院根据本案具体情况酌定由李某医院赔偿王某5 000元,并无不当。
(江苏省南通市中级人民法院 罗勇)
案例来源:国家法官学院,中国人民大学法学院 《中国审判案例要览.2010年民事审判案例卷》 中国人民大学出版社 第279 - 286 页