（一）首部
1、判决书字号
一审判决书：江苏省南通市崇川区人民法院（2011）崇民初字第0054号判决书。
二审判决书：江苏省南通市中级人民法院（2012）通中民终字第0100号判决书。
3、诉讼双方
原告（上诉人）：朱某1，女，汉族，1945年2月3日生，住南通市崇川区。
委托代理人（一审、二审）朱某2，系朱某1之子。
被告（被上诉人）南通大学附属医院，住所地南通市西寺路20号。
法定代表人陆少林，院长。
委托代理人（一审、二审）王某，南通大学附属医院医师。
委托代理人（一审）章某，南通大学附属医院医师。
委托代理人（二审）柯某，南通大学附属医院医师。
5、审判机关和审判组织
一审法院：江苏省南通市崇川区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：严永宏；代理审判员：余雪松；人民陪审员：朱美连。
二审法院：江苏省南通市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：顾华；代理审判员：罗勇、季建波。
6、审结时间
一审审结时间：2011年11月11日。
二审审结时间：2012年3月26日。
（二）一审诉辩主张
1、原告朱某1诉称：2009年1月27日，朱某1因出现呕吐、腹痛、排便障碍等症状到通大附院就诊，通大附院专家门诊认为是浅表性胃炎。2月2日，朱某1因症状未有改善，再次到通大附院专家门诊，被怀疑为肠梗阻，转至外科门诊，诊断为粘连性肠梗阻。朱某1当天被收治入院，住院期间，医院进行了抗感染、胃肠减压治疗。2月7日朱某1出院，医生交待粘连性肠梗阻无法手术，只能慢慢调理。2月12日凌晨4点，朱某1因剧烈腹痛到通大附院挂急诊，急诊医师认为是肠梗阻引起的疼痛，予以输液，上午9点左右，再次挂专家号诊治，专家仅进行了消炎止痛，让朱某1回家调养。4月18日，朱某1到南通市中医院治疗，经医学检查，确诊为升结肠癌。5月4日，朱某1到南通市第一人民医院住院治疗，5月7日行剖腹探查手术。手术中发现癌细胞已扩散，手术诊断为升结肠癌Ⅳ级，累及全层肠管，属癌症晚期。因通大附院误诊误治，延误了最佳治疗时机，给朱某1带来无法挽回的损害，增加和延长了朱某1的精神痛苦和经济负担。请求判决通大附院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费等合计29568.21元并赔偿精神损害抚慰金8万元。庭审中，朱某1诉讼请求变更为：1、判令被告赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费等合计人民币29568.21元。2、被告赔偿原告后续医疗费用人民币3万元。3、被告赔偿原告精神损害抚慰金人民币5万元。
2、被告南通大学附属医院辩称：1、医院对朱某1的诊断治疗符合规范。2、朱某1在起诉状及向法院提交的相关内容与事实不符。3、通大附院医务人员的诊疗行为与朱某1疾病损害后果没有因果关系。请求驳回朱某1的诉讼请求。。
（三）一审事实和证据
江苏省南通市崇川区人民法院经公开审理查明：朱某1因"上腹痛"于2009年1月27日在通大附院就诊，行电子胃镜检查，报告为："浅表性胃炎"。2009年2月2日朱某1因"上腹部阵发性疼痛2月余加重2天"再次在通大附院就诊，诊断为"肠梗阻"收住院。入院时体格检查："腹软，肝脾肋下未及，未扪及包块，上腹部压痛（＋），反跳痛（－），移动性浊音（－），肠鸣音稍亢，7－10次/分。肛门指检未及异常，双下肢不肿"。KUB平片检查提示："左中腹部肠管见数枚气液平面"。入院后予抗感染、补液、胃肠减压、维持水电解质平衡、营养支持等治疗，"患者病情好转"。2009年2月7日出院。2009年2月12日朱某1因"腹胀、腹痛伴呕吐、停止排气排便10余小时"在通大附院就诊，给予补液、抗生素及对症治疗。2009年3月3日朱某1因"腹胀腹痛时作一月余"在南通市中医院就诊，给予中药治疗，并建议行纤维结肠镜检查。2009年4月18日朱某1因"腹痛待查：肠梗阻？"收住南通市中医院，2009年4月24日行电子肠镜检查，结论为："升结肠癌；直肠炎，慢性结肠炎"。2009年4月28日病理诊断为："（升结肠）部分腺体重度不典型增生癌变"。2009年5月3日朱某1出院。2009年5月4日朱某1被诊断为"升结肠癌"收住南通市第一人民医院，2009年5月7日在全麻下行右半结肠切除术，2009年5月22日朱某1出院。2011年5月，朱某1经南通市PET∕CT中心诊断，病情已加重。
朱某1在通大附院治疗过程中支付医疗费5029.11元。在南通市第一人民医院住院治疗支付医疗费20508.69元。
另查明，在本院诉前调解过程中，由朱某1申请，本院委托南通市医学会对通大附院的医疗行为是否存在过错、是否构成医疗事故进行司法鉴定。2010年9月13日，南通市医学会作出南通医鉴（2010）087号医疗事故技术鉴定书。分析意见：患者系结肠癌并发癌性梗阻在南通大学附属医院门诊及住院治疗，予以对症处理。诊治过程中医方没有对肠梗阻的原因作进一步的检查，存在过失。但是结肠癌的发生发展是一个相对的漫长过程，患者在医方就诊时已合并癌性梗阻，且术后病理检查提示癌肿侵犯全层，并见脉管内癌栓，根据以上情况目前没有循证医学证据表明医方造成的诊断延误与患者疾病的预后存在直接因果关系。鉴定结论：本病例不属于医疗事故。对于该鉴定书，朱某1多次提出异议，曾于2010年10月9日、2011年6月15日提出重新鉴定的申请。在案卷移交本院鉴定科后，朱某1要求南通市医学会重新鉴定，因不符合规定，被退回。在此期间，南通市医学会分别于2010年12月15日、2011年1月21日、2011年5月20日三次对鉴定书进行了进一步答复与说明。
（四）一审判案理由
江苏省南通市崇川区人民法院经审理认为：须根据医疗事故鉴定结论，通大附院对朱某1的诊治行为不构成医疗事故，因此应当按照民法通则及相关司法解释处理。医疗事故鉴定书虽认定通大附院在诊治过程中没有对肠梗阻的原因作进一步的检查，存在过失，但医疗事故鉴定书认为目前没有循证医学证据表明通大附院造成的诊断延误与朱某1疾病的预后存在直接因果关系，因此朱某1要求通大附院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续医疗费的诉讼请求，本院难以支持。然而，通大附院的诊断延误事实上给患者及患者家属造成极大的精神损害，对此本院酌定通大附院赔偿朱某1精神损害抚慰金2万元。
（五）一审定案结论
江苏省南通市崇川区人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条之规定，判决如下：
一、被告南通大学附属医院在本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告朱某1精神损害抚慰金人民币2万元。
二、驳回原告朱某1的其他诉讼请求。案件受理费人民币2339元，由原告朱某1负担2039元，被告南通大学附属医院负担300元。
（六）二审情况
1、 二审诉辩主张
朱某1不服，向本院提起上诉称：1、本人在2011年7月27日庭审中，提交了两份PET/CT诊断报告2份，但原审法院未开庭质证，就作出了判决，程序违法。2、本人针对鉴定报告要求医学会提供事实依据时，医学会先后三次答复中都未能提供事实依据。本人2009年5月7日诊断为III期，根据医学会答复，可以算出各个阶段病情进展的时间。本人当时在通大附院就诊时肯定不在III期，可能处于癌前期、O期、原位癌阶段或浸润癌I期阶段。原审法院未加分析即采信了鉴定报告内容，作出了与事实有误的判决。本人请求医学会鉴定人员出庭作证，要求医学会提供本人就诊时系结肠癌合并癌性梗阻、延误诊治与患者预后不存在直接因果关系、本病例不属于医疗事故结论的证据。就医疗行为是否违反法律、法规、治疗规范、医疗行为是否造成患者人身损害及损害责任程度进一步明确阐述。3、由于通大附院的延误诊治，使本人病情更为严重，甚至危及本人生命。通大附院的过失行为与本人的人身损害及疾病的预后状况之间是存在直接因果关系的。请求二审法院依法改判，支持本人诉请。
被上诉人严荣荣辩称，1、PET/CT诊断报告进行了质证，并在原审判决书中有体现。2、我院对朱某1的诊断治疗符合规范，我院医务人员的诊疗行为与朱某1疾病损害后果没有因果关系。朱某1代理人在书面材料中提及，2月12日徐姓专家提到肠镜、CT检查。但朱某1无视医务人员书面及口头交待的医嘱。3月3日医院即建议纤维结肠镜检查，建议住院治疗。但朱某1未能遵从医嘱，直至4月28日才诊断为结肠癌。朱某1自己耽误了病情最起码达56天。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
2、 二审事实和证据
经审理查明，一审法院查明事实属实，本院予以确认。
二审另查明，2010年12月15日，南通市医学会就朱某1异议进行了答复，大意为浸润癌（可出现临床表现）的病程一般一年左右。恶性肿瘤是一个慢性疾病的过程，其时间计算不是以天或月为单位计算的。早期病人常无临床症状或症状极轻微，故文献报道各组病历中早期病例仅占2-17%。按目前情况而言，从出现症状到明确诊断，平均60%病人需历时6个月以上；右半结肠癌患者一般无肠梗阻表现，一旦发生肠梗阻，均不是早期病例；根据恶性肿瘤发生、发展的规律，三个月左右的时间，不可能由临床I期的患者进展为IIIB期。综上所述，鉴定专家组认定目前没有循证医学证据表明医方造成的诊断延误与患者疾病的预后存在直接因果关系，本病例不属于医疗事故。
2011年1月20日，南通市医学会又答复称，右半结肠癌早期患者一般无肠梗阻表现，一旦发生肠梗阻，均不是早期病例。故患者因肠梗阻在通大附院就诊时，已不是早期结肠癌患者。本病例患者术后的病理报告也可以进一步予以证实，术后病理报告提示该患者的临床分期为IIIB，三个月左右的时间，不可能由早期病例进展为IIIB期。
2011年5月20日，南通市医学会再次答复称，根据结肠癌发生发展的规律，3个月左右的时间不可能由一个健康者发展为结肠癌IIIB期患者；根据相关病史记录及腹部平片，医方肠梗阻的诊断成立；患者因肠梗阻在通大附院就诊时，已不是早期结肠癌患者，术后病理报告也进一步予以证实。即使医方在住院期间确诊，进行手术治疗后仍需要进行化疗；患者2009年2月2日在通大附院就诊时的主诉为"上腹阵发性疼痛两月余，加重两天"，当时"身体一切正常"的表述是不成立的，肠道肿瘤为良性肿瘤无依据；恶性肿瘤的发生、发展是一个慢性疾病的过程，3个月左右的时间不可能由健康者或者良性肿瘤患者发展为IIIB期的结肠癌；本例患者在医方就诊时已不是早期病例。医方造成诊断延误的过失与患者疾病的预后不存在的直接因果关系，本病例不属于医疗事故。
3、二审判案理由
南通市中级人民法院经审理认为，通大附院在诊治过程中，未对肠梗阻的原因作进一步检查，存在诊断延误的过失。该过失使朱某1失去了及早治疗的机会，增加了朱某1的精神痛苦和经济负担，故通大附院应就该过失承担相应的赔偿责任。
在确定具体赔偿数额时，认为应考虑以下几个因素：1、医方延误诊治的时间。朱某1于2009年1月27日至通大附院就诊，于同年2月2日出现肠梗阻症状，至同年4月24日诊断为结肠癌，同月28日病理诊断为升结肠癌，此间间隔为三个月。本院还注意到，2009年3月3日南通市中医院即建议行纤维结肠镜检查，但朱某1未能及时按医嘱进行检查，对于结肠癌诊断延至2009年4月24日也有相当责任。2、患者就诊时的病情。朱某1在通大附院就诊时已出现肠梗阻表现。《外科学》载明"肠梗阻症状，一般属结肠癌的中晚期症状。"南通市医学会答复也认为 "患者因肠梗阻在通大附院就诊时，已不是早期结肠癌患者。"由于早期癌症患者与中晚期癌症患者的治疗、预后及存活率均有较大区别，故朱某1因通大附院延误诊治所遭受的损失应远远低于早期结肠癌患者因之而遭受的损失，在确定朱某1损失时对此应予以特别考量。朱某1称其当时并非发生癌变、或只是属于0期、或I期，但从其自己提供推断时间表来看（以2009年5月5日为III期，分别按3个月、6个月、1年计算），2009年2月5日朱某1至少为I期，也有可能为II期，故本院对朱某1该主张不予采信；3、朱某1的损害后果。本院注意到，南通市医学会认为朱某1"即使医方在住院期间确诊，进行手术治疗后仍需要进行化疗"，这表明即便朱某12月2日已被确诊为结肠癌，其仍需进行手术治疗及化疗，因此而支出的医疗费用、护理费、营养费等并不会明显减少。综上，考虑到本案具体情形，原审法院确定的2万元赔偿额并无不当。
朱某1称通大附院的过失行为与疾病预后状况之间存在直接因果关系，但其未能就此提供相应充分证据。南通市医学会鉴定报告及三次答复也对此进行了反复说明，故本院对朱某1该主张不予采信。朱某1还称原审法院未对PET诊断报告进行质证。经查原审庭审笔录，已对该证据进行质证，并据此认定"朱某1经PET/CT中心诊断，病情已加重"这一事实，故本院对朱某1该主张不予采信。
朱某1又称医学会鉴定人员应出庭作证，给法院及双方当事人提供事实依据。原审法院经与医学会多次联系，医学会就朱某1提出的异议先后进行了三次书面答复并提供了相关文献，故根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条第二款"鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询"之规定，本案中医学会鉴定人员可不出庭接受质询。审理中，朱某1又要求医学会提供其就诊时系结肠癌合并癌性梗阻、延误诊治与患者预后不存在直接因果关系、本病例不属于医疗事故结论的证据。对此医学会在三次答复中已分别进行了回答，故就上述问题无需再要求医学会答复。朱某1还要求医学会就医疗行为是否违反法律、法规、治疗规范、医疗行为是否造成患者人身损害及损害责任程度进一步明确阐述。对此，医疗事故鉴定报告中已明确通大附院存在诊断延误的过失，并指出没有循证医学证据表明医方造成的诊断延误与患者疾病的预后存在直接因果关系，故就此也无需要求医学会再次答复。朱某1如认为南通市医学会鉴定结论错误，其完全可以通过向江苏省医学会申请再次鉴定予以救济，而非反复要求南通市医学会重新鉴定或答复。经本院反复释明，朱某1仍然坚持只要南通市医学会答复，并表示目前并不申请江苏省医学会再次鉴定，故本案只能以南通市医学会鉴定及答复作为认定本案事实的依据。
4、二审定案结论
江苏省南通市中级人民法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2339元，由上诉人朱某1负担。
（七）解说
本案主要涉及医疗损害赔偿纠纷中生存机会丧失如何评判的问题。"机会丧失之诉"是指一方当事人基于其获得更好结果的可能性被破坏或减少时，以此种不利益作为独立的诉讼请求而提起的诉讼。英美法医疗侵权案件中"生存机会丧失之诉"的出现，很大程度上促进了法学理论的发展，特别是在"损害事实认定"以及"因果关系确定"方面。传统因果关系理论在事实因果关系的认定上主要判断"若无被告的过失，原告是否还会受到损害"，举证责任标准适用"可能性之平衡"，即原告需成功证明被告的过失更有可能导致其损害，否则便要承担败诉风险。在此基础上，损害赔偿采取了"全有或全无"原则。然而在医疗过程中，因疾病存在自然发展的过程，若无医方行为的干预，患者病情的恶化几乎是必然的，故传统因果关系法则的适用就会存在失灵的现象，这样不仅不公，而且还会"纵容"医方的不作为。如果以生存机会丧失本身，而非患者疾病恶化的结果作为损害事实，则可以避免上述道德的困境。
具体到本案，朱某1需要证明通大附院没有对肠梗阻的原因作进一步的检查，是否与其疾病预后状况之间存在直接因果关系。南通市医学会医疗事故鉴定报告中已明确通大附院存在诊断延误的过失，并指出没有循证医学证据表明医方造成的诊断延误与患者疾病的预后存在直接因果关系。并在答复意见中指出"患者因肠梗阻在通大附院就诊时，已不是早期结肠癌患者。"由于早期癌症患者与中晚期癌症患者的治疗、预后及存活率均有较大区别，故朱某1因通大附院延误诊治所遭受的损失应远远低于早期结肠癌患者因之而遭受的损失，在确定朱某1损失时对此应予以特别考量。综上所述，一、二审法院判决酌情支持朱某1部分精神损害赔偿金是正确的。
（罗勇 高雁）
【裁判要旨】通大附院在诊治过程中，未对肠梗阻的原因作进一步检查，存在诊断延误的过失。该过失使朱某1失去了及早治疗的机会，增加了朱某1的精神痛苦和经济负担，故通大附院应就该过失承担相应的赔偿责任。朱某1称通大附院的过失行为与疾病预后状况之间存在直接因果关系，但其未能就此提供相应充分证据。法院对该事实不予认可。
