（一）首部

1、判决书字号：山东省庆云县人民法院（2010）庆民初字第568号

2、案由：医疗损害赔偿纠纷

3、诉讼双方
原告刘某东，男，1992年1月21日出生，汉族。
委托代理人刘某华，男，1947年5月6日生，系原告祖父。
委托代理人张某，男，53岁。特别授权。
被告庆云县人民医院。
法定代表人陈某，该院院长。
委托代理人范某，该院副院长。特别授权。
委托代理人吕某，该院医务科科长。特别授权。

4、审级：一审

5、审判机关和审判组织
审判机关：山东省庆云县人民法院
合议庭组成人员：审判长郭有芬；审判员刘海霞、李连树

审结时间：2011年12月17日

（二）诉辩主张

原告刘某东诉称，2008年12月25日晚，原告从学校宿舍双人铺上掉下，摔折右胫骨，当晚在被告处住院作接骨手术。12月27日主治大夫发现原告右腿肌肉淤血，皮肤变黑，立即割开原告右腿肌肉以缓解淤血。但终因淤血过多，延误时间太长，导致病情严重，造成骨筋膜室综合症，形成八级伤残。要求被告赔偿伤残赔偿金97830元，医疗费68773.7元，护理费8415元，伙食补助费804元，交通费4000元，住宿费4020元，营养费2000元，伤残辅助器具费84888元，医疗过错鉴定费6000元，伤残等级鉴定费900元，精神抚慰金200000元，共计477630.7元。

被告庆云县人民医院辩称，原告在被告处住院治疗期间，被告医务人员严格按照医疗操作规范进行了积极治疗，对右胫骨平台骨折及骨筋膜室综合症的诊断正确，处理方式、方法得当。患者出现的骨筋膜室综合症，病情有其特殊性，是难以发现和避免的并发症，被告不存在延误诊断及治疗的问题。请法院查明事实真相，作出公正裁判。

（三）事实和证据
山东省庆云县人民法院经公开审理查明：原告原为庆云一中住校生。2008年12月25日晚10点后，原告起床解手，不慎从学校宿舍床铺上坠落摔伤右腿，当晚住进被告处接受治疗。次日0时10分被告为原告办理住院手续，被诊断为"右胫骨平台骨折，右腕部软组织损伤"。26日15时，被告为原告行右胫骨平台骨折切开复位、植骨内固定术，18时30分手术结束回病房。27日上午8至9时，值班大夫在巡查病房时发现原告右腿肌肉出现严重淤血，皮肤变黑，诊断原告右腿并发骨筋膜室综合症，随即行右小腿内侧前外侧切开术进行减压。原告在被告处住院3天，支出住院费用7690.72元，检查治疗费用30元。到12月28日13点，原告结束在被告处的治疗，于当日16时50分住进济南军区总医院治疗，被该院诊断为"右小腿骨筋膜室综合症；右胫骨平台骨折术后"， 在该院住院66天，支出住院费用61073.7元。于2009年3月3日出院。
原告出院后，委托德州德弘法医司法鉴定中心进行伤残等级、护理期限及人数的司法鉴定，鉴定结论为：被鉴定人刘某东右小腿骨筋膜室综合症，右膝关节功能障碍，右踝关节、足趾功能完全丧失，浅感觉丧失，足外翻、畸形，需带辅助器具活动，日常生活有关的活动能力部分受限，构成交通事故VIII级伤残；护理期限120天，住院期间二人护理，出院后一人护理。原告支出鉴定费900元。2009年6月30日，山东省假肢矫形康复中心出具证明，建议原告装配46--7﹟成人小腿矫形器，单价每件3144元，正常使用周期为两年。
原告认为，自己所受伤仅仅是常见的小腿骨折，不料在治疗过程中却落得残疾，感到无法接受，情绪激动异常。本院受理该案后，经双方协商一致，本院委托山东银丰司法鉴定所进行医疗过失鉴定。该所于2011年3月1日出具鉴定意见书，认为：刘某东在摔伤住院后，医院诊断为右胫骨平台骨折，给予手术治疗，诊断明确，手术选择及时，在术前向患者及其家属告知了可能出现的并发症，履行了告知义务。但术后在病人口述手术伤口疼痛的情况下未能引起高度重视。骨筋膜室综合症前期症状为局部剧烈疼痛，这是最早期也是最重要的症状。患者在术后出现疼痛症状，虽能忍受，说明筋膜高压已经存在，在此期间医护人员未给予足够的重视，将此种疼痛认为术后常规疼痛，未能及时观察、发现患者病情，一定程度上延长了刘某东筋膜高压的加重时间。因此医院在对患者术后症状变化出现的骨筋膜室综合症存有一定过失；医院的诊疗行为与损害结果有一定关系，参与度拟定为50%左右。原告支出鉴定费6000元。另查明，原告及家人系城镇居民。
上述事实有下列证据证明：
1、庆云县人民医院住院病历。证明患者刘某东入庆云县人民医院治疗的时间、诊断结果、手术时间、右小腿切开手术过程、转院日期；
2、庆云县人民医院医疗费单据、门诊费用单据。证明住院日期、医疗花费情况；
3、中国人民解放军济南军区总医院住院病历。证明原告进入该院治疗时间、治疗过程、住院日期、出院时间及治疗结果；
4、济南军区总医院医疗费用单据。证明在该院花费情况、住院期限；
5、德州德弘法医司法鉴定中心出具的鉴定书。证明原告的伤残等级、因伤护理期限、护理人数；
6、山东省假肢矫形康复中心出具的证明。证明残疾辅助器具费的单价、使用年限；
7、山东银丰司法鉴定所出具的鉴定书。证明医疗机构在诊疗过程中存在的过错及医疗行为与损害结果之间存在的因果关系。
8、鉴定费收据、交通费票据。证明原告作伤残鉴定、医疗过失鉴定支出的鉴定费用，以及为转院、出院、进行鉴定支出的交通费。
9、原告的户籍证明、户口簿。证明原告及家人系城镇居民户口。

（四）判案理由
山东省庆云县人民法院经审理认为：原告因腿部摔伤到被告庆云县人民医院接受医疗服务，双方建立医疗服务合同关系。被告在诊疗过程中，应当尽到与现有医疗水平相应的诊疗义务。鉴定机构出具的鉴定结论说明，患者即原告刘某东在手术后已经出现疼痛症状，说明已存在筋膜高压，在此期间医护人员未给予足够的重视，将此种疼痛认为术后常规疼痛，未能及时观察、发现患者病情，一定程度上延长了刘某东筋膜高压的加重时间。因此医院在对患者术后症状变化，出现的骨筋膜室综合症存有一定过失。该鉴定是在双方协商一致的基础上由本院委托作出的，应当作为认定被告负有医疗过失以及医疗过失与原告的损害后果之间存在因果关系的依据。对该鉴定意见，原告提出异议，认为鉴定机构不应划分责任比例，拟定医院参与度为50%缺乏依据，并要求重新鉴定，被告也表示同意重新鉴定。经本院审查认为，该鉴定机构是经双方协商同意选择的，鉴定程序合法；鉴定机构和鉴定人员具备鉴定资质，不能因为鉴定结论对某方当事人不利就允许重新鉴定。决定对重新鉴定的要求不予支持。
根据鉴定结论，被告的医疗过失与原告的损害后果存在一定的因果关系，被告应对自己的医疗过失承担相应的赔偿责任。鉴定结论拟定医疗机构对造成损害的参与度为50%，相应对原告损失的赔偿比例确定为50%。原告的损失包括：在被告处和济南军区总医院治疗支出的费用68794.42元；八级伤残的残疾赔偿金106866元；护理费，护理期限120日，住院期间的69天由二人护理，护理费为6762元，院外51天由一人护理，护理费为2499元，护理费总计9261元；住院伙食补助费每日30元，住院69天，计2070元；住宿费3980元；交通费1045元；残疾辅助器具费，按人均寿命75岁计算，使用年限为58年，使用周期为二年，共使用29件次，每件3144元，共计91176元；伤残等级鉴定费900元；医疗过失鉴定费6000元，总计290092.42元。另原告当时还不满成年，因被告的医疗过失给原告身体上造成残疾，精神上形成较大压力，被告应酌情赔偿原告精神抚慰金，但原告求偿数额过高，本院酌定为10000元。

（五）定案结论
山东省庆云县人民法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：
被告庆云县人民医院赔偿原告刘某东各项经济损失145046.21元，精神抚慰金10000元，共计155046.21元，于判决生效后5日内付清。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

（六）解说
当前，随着科学技术的不断普及和人们对自身生活质量的完美追求，人们对医疗服务水平的期望值也越来越高。但普通民众对医学的了解还仅处于肤浅的表面化层面，对医疗技术的核心内容是大多患者及家属不能掌握的。因此在医疗损害发生后，往往出现医患双方对立的态度：患者一方认为，医院是治病救人的地方，我有病找你治疗，你就应当把病治好，否则就是失职。他们往往把医院的救护能力过于理想化，对医护人员的医疗水平乃至服务态度给予的期待值过高，与所在地医院的救护水平不相适应。同时对诊疗过程中出现的不利于患者的情形缺乏正确的认识。这些不利情形，有些是现代医疗水平无法治愈和克服的，有些是患者选择的医院的医疗技术条件所无法达到的，有些并发症是手术过程必然发生或很可能发生的。如果选择的医院把病治好，病人满意而归，当然皆大欢喜。然而现实状况远非如此，病患者不希望发生的后果在医院会经常出现，病患者及家属往往依据自己的直观和想象与院方争辩，甚至出现"医闹"现象。而医疗机构在出现不利于病患者的情形之后，往往不认真检讨自己在诊疗过程中存在的过失，甚至极力掩盖自己的过失，极力夸大疾病的严重程度，声称自己对病人已经尽力了，病人发生这样的状况和后果是我们也不愿看到的，对此我们表示遗憾和同情。医院对外的说辞是：你因为有病才找我们治疗，我们的医护人员与你没怨没仇，为什么要把你的病往坏处治？如果你觉得治疗的效果不理想，甚至医治无效死亡，就拿医院当出气筒让医院来赔偿，那医院干脆就关门别开了，这个责任谁都担不起。
在医疗纠纷发生后，往往是公说公有理，婆说婆有理，相互僵持不下，最终会闹上法庭。勿庸讳言，作为职业法官，对疾病和医疗技术的认识程度并不比普通民众高出许多，甚至还比不上普通民众，在医患双方都有"说辞"的情况下，法官往往是难分是非曲直的，解决问题唯一的途径是通过权威的鉴定来一锤定音。2002年4月国务院发布《医疗事故处理条例》，《条例》规定医疗事故技术鉴定的组织者是医学会，而医学会并不直接进行鉴定，在鉴定工作中仅起组织联系作用，医学会经过一定程序，从专家库中抽取该领域的有关专家进行鉴定。立法者在制定《条例》时，为确保医疗事故技术鉴定的公平公正，采取了一系列保障措施：比如对初次鉴定不服的，可以申请再次鉴定；对进入专家库的医疗卫生专业技术人员的业务素质、职业品德、技术职称和从业年限都做了规定；医患双方选择鉴定人采取随机抽取的办法；套用了合议制、回避制等现代司法程序中的一些做法等。立法者的用心可谓良苦。但参加过医学会组织的医疗事故技术鉴定的人们逐渐发现这样一个事实：这些被称为专家的鉴定人员都是本地各医疗机构的医务人员，平时他们在各自的岗位上为病人治病，说不定什么时候被抽调当了鉴定人。今天我鉴定你的病例，说不定什么时候轮到你又来鉴定我的病例。一来二去，大家就达成了一种默契：大家都是混这口饭吃的，谁都不容易，同事（尤其是专家们）之间大多认识，彼此多多关照，何乐而不为呢？在这种心照不宣的心态指使下，出具的鉴定结论往往是向医疗机构倾斜的。在医学会组织的鉴定中，出具的鉴定结论十有八九是医疗机构无责任或承担轻微责任。本案发生后，在协商鉴定机构的时候，被告方就是主张由医学会组织鉴定，而原告方力争做法医司法鉴定。最后，医院做了妥协，协商由山东银丰司法鉴定所进行鉴定。在该所出具鉴定结论后，原告方认为鉴定结论缺乏科学依据，鉴定机构不应拟定医院在医疗损害中的参与度，而被告也正想通过重新鉴定推翻原鉴定结论，故对原告重新鉴定的申请表示同意。对此，我们是这样看的：如果再次鉴定的结论与该结论相同倒好说，要是出现不同甚至相反的鉴定结论你采纳哪一个？当事人还不服再要求鉴定又如何处置？那样一来，鉴定没有了权威，事情只会越来越复杂，纠纷将永无终结。我们认为只要鉴定机构和鉴定人员具备鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论明确，不管鉴定结论对哪方当事人不利，就要大胆采纳，不允许进行重复鉴定。
本案发生时，《中华人民共和国侵权责任法》尚未实施，但在本案审理时，该法已经实施。在该法实施之前，医疗损害赔偿案件存在适用法律二元化的现象，即适用《民法通则》和最高院人身损害司法解释者有之，适用《医疗事故处理条例》者亦有之，适用何种法律法规均不违法。纵观《条例》有关医疗事故赔偿的规定，与人身损害赔偿司法解释的规定存在一些差异。如医疗费一项的赔偿，《条例》规定不包括治疗原发病的医疗费用，而现实处理起来又很难区分医疗事故对人身造成损害进行治疗所支出的医疗费与治疗原发病所支出的医疗费；再如残疾生活补助费一项，《条例》规定根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年，而司法解释关于残疾赔偿金的规定，是根据受害人残疾程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按20年计算。相比之下，人身损害赔偿司法解释规定的赔偿数额要高于《条例》规定的数额。并且，在确定医疗事故赔偿时，还要考虑下列因素：1、医疗事故等级；2、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；3、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。同时，《条例》规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。《条例》的种种限制性规定，使得患者一方难以获得公平的赔偿，尤其是不构成医疗事故就不赔偿的规定，更是在司法实践中引起极大反响。人们纷纷质疑，《条例》的起草者可能就是国家卫生行政部门。因此，本判决没有适用《条例》，而是适用《侵权责任法》和人身损害赔偿司法解释的相关规定。这也符合2011年山东省高院会议纪要的精神。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定："患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任"；该法第十六条规定："侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。......"；该法第二十二条规定："侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿"。
本案的赔偿项目是依据侵权责任法和人身损害赔偿司法解释的有关规定作出的。但是否只要医疗机构存在过错，就承担全部赔偿责任呢？《侵权责任法》没有规定，没有将医疗机构的医疗过失在损害后果中的责任程度作为考量因素，也没有考虑"医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系"这一层面，仅在第二十六条规定"被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任"。在医疗损害案件中，认定患者有过错是一件很难的事情，自己有病到医院治疗有什么过错？但现实中，患者造成损害有许多复杂的因素，既有患者疾病本身状况的因素，也有医疗机构不恪尽职守贻误病情的因素，还可能出现患者不配合治疗、隐瞒病情等因素。所以，认为只要存在医疗过错，医疗机构就承担全部赔偿责任的看法是片面和机械的。不对医疗机构的责任程度进行划分大概属于立法上的缺憾。本案例所作的鉴定结论认为医院的诊疗行为在损害结果中的参与度为50%，可以视为对医疗行为在损害后果中的责任程度的另一说法。这一观点最终得到法庭采纳，这对于更好地平衡双方利益关系，保护医患双方的合法权益，有效化解矛盾，无疑将起到积极作用，也是符合立法精神的。
（郭有芬）