（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：上海市长宁区人民法院（1997）长民初字第1672号。
二审判决书：上海市第一中级人民法院（1999）沪一中民终字第1611号。

2.案由：人身损害赔偿纠纷。

3.诉讼双方
原告（上诉人）：潘某，男，1932年2月6日出生，汉族，住上海市。
诉讼代理人（一、二审）：潘某1（系潘某之女），1955年3月2日出生，汉族，住址同上。
诉讼代理人（一、二审）：唐建立，上海市海达律师事务所律师。
被告（被上诉人）：上海市长宁区中心医院。
法定代表人：徐某，院长。
诉讼代理人（一审）：张某，该院工作人员。
诉讼代理人（二审）：仓某，该院工作人员。
诉讼代理人（一、二审）：王放，上海市国泰律师事务所律师。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：上海市长宁区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：卢建华；审判员：王惠林、马丽娟。
二审法院：上海市第一中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：周啸；代理审判员：单珏、马丽。

6.审结时间
一审审结时间：1999年3月22日（依法延长审限）。
二审审结时间：2001年4月17日（依法延长审限）。

（二）一审情况

1.一审诉辩主张
（1）原告诉称：其因尿频、尿急于1993年3月中旬到上海市长宁区中心医院就诊。由于该院误诊并错误使用大剂量庆大霉素，导致其双娲性耳聋、前庭功能受损、肾功能衰竭等严重后果，要求上海市长宁区中心医院支付人身损害赔偿费人民币125855.24元，精神抚慰金人民币50000元，并承担今后继续治疗的费用。
（2）被告辩称：其对潘某病情的诊断治疗是正确的，用药无不当。潘某目前状况与该院对其的治疗不存在任何关系，故不同意潘某的诉讼请求。

2.一审事实和证据
上海市长宁区人民法院经公开审理查明：1993年3月中旬，潘某因尿频、呕吐多次至上海市长宁区中心医院门诊治疗。经诊断，潘某患“萎缩性胃炎”、“胃溃疡”。同年7月23日，上海市长宁区中心医院拟以潘某患“慢性胃炎”、“不完全性幽门梗阻”将潘某收住外科病房。入院后检查潘某肾功能的肌酐值是1144umol/L，治疗上采用24万单位的庆大霉素等药物进行保守治疗。因潘某症状无明显缓解，同年7月31日，上海市长宁区中心医院对潘某拟行胃大部切除手术治疗。术前因放置导尿管困难，改作耻骨上造瘘术。术后，予以抗感染、血透、支持等治疗。经数次复查肾功能，肌酐值有所下降，潘某于同年9月4日出院。后潘某至其他医院继续治疗，发现自己肾功能受损，出现听力下降、前庭功能受损、性功能衰竭等观象。潘某认为此现象系上海市长宁区中心医院在治疗过程中误诊，大剂量使用庆大霉素所致，系医疗事故。潘某于1995年8月向上海市长宁区医疗事故鉴定委员会申请鉴定。同年11月，该鉴定委员会以潘某在上海市长宁区中心医院住院前已有下尿路梗阻性慢性肾功能不全，潘某住院后，上海市长宁区中心医院用药有原则错误，但无明显加重肾功能损害的客观依据为由，作出不属医疗事故的结论。潘某不服，于同年11月向上海市医疗事故鉴定委员会申请复查。1996年7月，上海市医疗事故鉴定委员会认为，上海市长宁区中心医院在对潘某的医疗过程中虽存在不足之处，但不是造成潘某肾功能损害的直接因素，潘某的肾功能损害与上海市长宁区中心医院使用庆大霉素无必然的因果关系，故作出同意上海市长宁区医疗事故鉴定委员会的结论。
上述事实有下列证据证明：
（1）潘某在上海市长宁区中心医院的门诊医疗卡、住院病史、化验单。旨在证明潘某在上海市长宁区中心医院住院治疗时，肾功能已衰竭；上海市长宁区中心医院对潘某的治疗用药并未加重潘某的病情。
（2）上海市长宁区医疗事故鉴定委员会的长医鉴（95）第7号鉴定书、上海市医疗事故鉴定委员会的沪医鉴（96）第12号鉴定书。旨在证明上海市长宁区中心医院对潘某的诊疗未构成医疗事故。

3.一审判案理由
上海市长宁区人民法院根据上述事实和证据认为：（1）庆大霉素氨基甙类抗生素类药，可能会对肾功能不全的老年人之肾功能产生影响，故上海市长宁区中心医院在对潘某的治疗用药上存在不足，但潘某的肾功能受损与上海市长宁区中心医院使用的不当药物之间无必然的因果关系。（2）潘某无证据证明其目前肾功能障碍、前庭功能受损、听力下降、性功能衰竭等状况系使用庆大霉素后造成。潘某要求上海市长宁区中心医院赔偿，依据不足。（3）潘某与上海市长宁区中心医院的医疗事件虽不属医疗事故，但医院在对潘某的治疗用药中存在不足，上海市长宁区中心医院可对潘某经济上受损的实际情况适当进行补偿。

4.一审定案结论
上海市长宁区人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十二条之规定，作出判决：
（1）潘某要求上海市长宁区中心医院支付人身损害赔偿费人民币125855.24元、精神抚慰金人民币50000元、承担今后继续治疗费用的诉讼请求，不予准许。
（2）上海市长宁区中心医院应于判决生效后一周内给予潘某经济补偿人民币20000元。
案件受理费人民币6037.10元，由潘某负担5227.10元，上海市长宁区中心医院负担810元。

（三）二审诉辩主张

1.上诉人诉称：二级医疗事故鉴定委员会鉴定结论依据的材料及原审法院认定事实依据的关键性病史材料、化验单和B超单，均是经过上海市长宁区中心医院涂改并伪造的，潘某在住入上海市长宁区中心医院治疗前在上海市长宁区中心医院做的B超显示是右肾积水16毫米、左肾正常，肾功能应属正常；前庭功能与听力也无异常，但由于上海市长宁区中心医院对其误诊、误治导致其现肾脏萎缩、肾功能不全、前庭功能受损、性功能衰竭。故上诉要求对由上海市长宁区中心医院提供的潘某之病史的真伪进行司法鉴定，并对潘某目前伤情进行司法鉴定，而后支持潘某的起诉请求。

2.被上诉人辩称：根据市、区二级医疗鉴定委员会的鉴定书，可证明潘某目前所述病症非其院在医疗过程中用药不当所致的直接原因，其院对潘某的治疗并不存在加重潘某病情的情况，故不同意潘某的上诉请求，要求二审维持原判，在此基础上同意对潘某再行补偿人民币2500元。

（四）二审事实和证据
上海市第一中级人民法院经公开审理查明：1993年3月中旬至同年7月22日，潘某因尿频、下腹隐痛、中上腹胀、恶心、呕吐而多次至上海市长宁区中心医院门诊诊治，同年5月11日，潘某在该院进行B超检查，显示潘某右肾有积液。但医院在此期间一直诊断潘某系患萎缩性胃炎、胃溃疡、胃窦炎并行治疗。1993年7月23日，上海市长宁区中心医院以潘某患慢性胃炎、不完全性幽门梗阻将其收治入院，之后即使用了庆大霉素对潘某进行治疗，亦进行了有关化验检查。上海市长宁区中心医院对其中肌酐的化验数据进行了涂改，涂改后的肌酐值大大超出正常指标范围。同月28日，潘某在该院的B超检查显示其双肾有积液。同月31日，因潘某病情无缓解，上海市长宁区中心医院遂对潘某拟行胃大部切除手术，术前因放置导尿管困难，即对潘某改行耻骨上造瘘手术。术后又对潘某使用了数天较大剂量的庆大霉素，并对潘某的肌酐又进行了化验检查，上海市长宁区中心医院再次对此肌酐数据进行了涂改，该涂改后的肌酐值显示略低于前次该院涂改的肌酐值，但仍属大大超出正常指标范围，亦远高于此后潘某数次化验的肌酐值。后因潘某出现酸中毒状况，上海市长宁区中心医院遂停止对潘某使用庆大霉素，并于同年8月20日、8月26日、8月28日多次对潘某有针对性地进行肌酐检查，检查结果显示的数据属大大高于正常值，且上下有波动，但均低于上海市长宁区中心医院前二次已作涂改的肌酐值。上海市长宁区中心医院对潘某此病况进行了血透等治疗。同年9月4日，潘某从上海市长宁区中心医院结账出院，同年9月2日至同年12月9日，潘某经上海市长宁区中心医院转诊住入瑞金医院就肾病继续治疗。此后，潘某因病情未见好转，而至华山医院、静安区中心医院等多家医院诊治；其又因自觉听力等有异而至上海市医科大学眼耳鼻喉科医院求诊，经检查诊断前庭功能异常。为此，潘某先后向区医疗事故鉴定委员会和上海市医疗事故鉴定委员会申请医疗事故鉴定，两者都认为潘某在上海市长宁区中心医院住院前已有下尿路梗阻性慢性肾功能不全，潘某住院后，上海市长宁区中心医院对其用药虽有原则错误，但无明显加重肾功能损害的客观依据，上海市长宁区中心医院对潘某的医疗过程中虽存在不足之处，但不是造成潘某肾功能损害的直接因素，故均出具结论：不属医疗事故。2000年11月至2001年3月，上海市第一人民医院和上海市第六人民医院接受上海市第一中级人民法院委托对潘某目前病情状况进行检查，结论：潘某目前慢性肾功能衰竭、尿毒症期，需要血液透析、腹膜透析或肾脏移植维持生命；潘某双侧前庭功能丧失。比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定表》，潘某目前肾功能不全尿毒症期的病情状况，可构成2级伤残；前庭功能丧失的病情状况，可构成6级伤残。
上海市第一中级人民法院另查明，潘某主张的医疗费算至1997年6月。潘某在上海市长宁区中心医院花费的医疗费计人民币976.69元。潘某在瑞金医院花费的医疗费计人民币22645.95元。诉讼中，潘某花费的检查费及交通费计人民币814元。潘某退休后回聘于上海市长宁区科学技术协会，自1992年3月至1993年7月潘某住院止，潘某每月可得工资津贴和奖金共计人民币320元左右；同时，潘某担任上海市科兴技术服务开发公司的法人代表，月得津贴人民币500元，该津贴发至1993年12月。潘某为申请进行2级医疗事故鉴定而花费鉴定费人民币550元。上海市医院现行护理费标准，一般为每小时人民币1元，即每月人民币720元。
上海市第一中级人民法院又查明，潘某诉讼至法院的上一年度，即1996年度根据有关部门出具的通知，上海市城市居民家庭人均（年）生活费支出额为5868.12元。
上述事实有下列证据证明：
1.双方当事人的陈述。
2.潘某在上海市长宁区中心医院就诊的门诊病史卡。旨在证明潘某在1993年3月中旬至同年7月下旬，已有下尿路梗阻性肾病的体症，但上海市长宁区中心医院未就此作出诊疗。
3.潘某在上海市长宁区中心医院的住院病史及期间的化验单。旨在证明病史及化验单数据经过上海市长宁区中心医院涂改。
4.上海市第一人民医院及上海市第六人民医院的检查报告。旨在证明潘某目前的病情程度。
5.职工工伤与职业病残程度鉴定表。旨在证明潘某目前的病情所达到的伤残等级。
6.上海市长宁区科学技术协会及上海市科兴技术服务开发公司的证明。旨在证明潘某入住上海市长宁区中心医院治疗前的收入情况。
7.潘某的医疗费及交通费等单据。旨在证明潘某的经济损失数额。

（五）二审判案理由
上海市第一中级人民法院根据上述事实和证据认为：
1.公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身权利的，应当承担民事责任。本案中，在潘某于1993年3月中旬至上海市长宁区中心医院就诊后，上海市长宁区中心医院忽视了潘某主诉的病症系作为老年人常见疾病前列腺增生而导致的下尿路梗阻疾病的外在症状表现，而仅以潘某患有胃部疾病进行诊治。特别是在同年5月11日，潘某的B超检查已显示其右肾有积液后，该院仍未对此尿路梗阻引发的肾功能异常予以确诊并治疗。在潘某病情未见好转被收治入院至同年7月31日欲行手术之时，且此间7月28日潘某的B超检查又显示其已双肾有积液，该院还是未对此梗阻性肾病作出明确诊疗措施。故应当认定，上海市长宁区中心医院在1993年3月中旬至同年7月下旬对潘某的诊疗行为属误诊，该误诊行为客观上延误了对潘某肾病的及时诊疗，使该病情得以持续发展。由于上海市长宁区中心医院未及时对潘某的梗阻性肾病作出诊疗，故在潘某住入该院后，上海市长宁区中心医院对潘某不仅使用了对老年人和肾功能不全之人应当慎用的庆大霉素，并且是多天数较大剂量的使用此庆大霉素氨基甙类抗生素药，该用药的原则性错误无疑加重了潘某的病情。自此以后，潘某的肾功能检查数据显示其肾功能趋于衰竭。因此，上海市长宁区中心医院在潘某住院期间对其的治疗实属存在误治。从潘某在上海市长宁区中心医院就诊初期肾功能未感明显异常，而今其肾功能衰竭，以血透、腹透或移植肾脏来维持生命及无证据证明潘某在上海市长宁区中心医院就诊前存有前庭功能疾患，而今潘某前庭功能丧失之两方面的情况分析，应当认定上海市长宁区中心医院对潘某误诊、误治的医疗过失行为与潘某目前病情之间存有因果关系。上海市长宁区中心医院应当对因其行为所引起的损害后果承担相应的民事责任。就本案所涉的医疗事件，两级医疗事故鉴定结论均认定了上海市长宁区中心医院在对潘某的治疗过程用药中存有原则错误与不足之处，也认定了潘某在住院前已患有下尿路梗阻性慢性肾功能不全。该二份鉴定虽作出不属医疗事故的结论，但并未排除上海市长宁区中心医院存在医疗过失的行为，从侵权损害角度而言，上海市长宁区中心医院基于其医疗过失行为对潘某身体健康权的侵害成立。故上海市长宁区中心医院仅以医疗事故鉴定结论为据不同意承担本案的民事责任实属理由欠充分。同时，考虑到目前潘某的病情有其当年自身发病及病程发展的因素，故潘某对其目前病情产生的损失后果也应自负部分责任。
2.根据法律规定，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等费用。因此，基于潘某的诉讼请求，本案确定赔偿项目为：医疗费、交通费、误工费、护理费、营养费、鉴定检查费、残疾者生活补助费、精神损失费。本案确定的损失后果即损失范围与数额如下：（1）医疗费：依据潘某的诉讼请求系截止至1997年6月，经质证并核算，对潘某主张的人民币23507.24元予以全额认定。（2）交通费：因潘某提供的交通费人民币2000元之证据的真实性欠缺，故交通费应根据潘某的特殊病情，按其提供的截至1997年6月止医疗费单据显示的就诊次数，以每个单程花费出租车起步价人民币10元计，确定交通费为人民币440元。（3）误工费：根据潘某住院前存有双方无异议的回聘收入和兼职收入、住院后病情发展使其未再获此部分收益的实际情况，并结合本案中另有残疾者生活补助费此损失项目，故潘某的误工费酌情计算至1995年12月，确定为人民币21280元。（4）护理费：因上海市长宁区中心医院对潘某主张的护理人员误工费数额的真实性持有异议，而潘某就该部分损失的客观发生提供的证据有欠充分，故对潘某主张的护理费数额不予采信。护理费按现行医院护工费每月720元为标准计算，且双方对以此为标准计算也表示同意。考虑到潘某目前病情状况，认定潘某需终身护理，确定护理费为人民币74160元。（5）营养费：根据潘某的病情，营养费酌定为人民币6440元。需要明确的是此费用不仅包括了对潘某住院期间伙食的补贴，也酌情对其住院后的营养进行了补助。故上诉人潘某在主张营养费的同时，再行要求住院伙食补助费是属缺乏理由，不予支持。（6）残疾者生活补助金：此费用系对潘某因伤残情况而导致收益减少、生活质量降低的一种经济救助。根据潘某目前的病情，比照有关致残程度鉴定标准，并根据本案的具体情况，以参照2级伤残的处理标准酌定本案的残疾者生活补助费。鉴于本案事发于1993年，至今已逾7年，故采用当年的救助标准或现今的救助标准均欠合理，因此，上海市第一中级人民法院确定采纳潘某诉讼至法院的前一年度之有关标准，并结合潘某于1993年已年逾60周岁的情况，认定残疾者生活补助费为人民币52813.08元。（7）鉴定、检查相关费：潘某因身体受侵害而主张权利，期间花费的鉴定、检查及相关的交通费应列入本案损失范围。经质证并核算，认定该部分费用为人民币1364元。
3.公民的身体健康权遭受侵害并导致严重后果的，受害人除有权请求赔偿实际损失外，还可请求酌情赔偿精神损失。上海市长宁区中心医院对潘某的误诊、误治，不仅延误了治疗，而且加重了潘某身体受损的情况，给潘某今后身体健康和正常生活带来了严重的不良后果，也给潘某精神上带来了痛苦，故依据上海市长宁区中心医院在本案中的过失程度、侵权行为的具体情节以及给潘某造成的后果等情况，充分体现精神损害赔偿兼具补偿、慰抚和惩罚的功能，酌情确定精神损失费赔偿额为人民币30000元。上海市长宁区中心医院在对潘某的诊治过程中，不仅存在误诊、误治的过失行为，而且存在对潘某有关化验单据擅自涂改的行为。这种行为既有悖于医疗单位的职业道德，也是有害于对病人病情的正确记录和诊治，更是对病人合法权益的严重侵害。上海市长宁区中心医院应当从本案中认真吸取教训，严格加强医疗管理、严格规范医疗行为，避免和杜绝在医疗过程中产生侵权行为。鉴于潘某目前的病情确需不断的治疗，而今后的治疗费及相关费用，目前尚无确切的数额，经上海市第一中级人民法院多次调解，双方当事人虽均有一次性解决的意向，但终因各执己见而调解不成。故对潘某主张的今后治疗费，应给予保留诉讼权利。原审法院认定事实不全，适用法律不当。上诉人潘某的上诉请求，依据合法、合情、合理的原则予以部分支持。

（六）二审定案结论
上海市第一中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（三）项以及《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项之规定，判决如下：
1.撤销上海市长宁区人民法院（1997）长民初字第1672号民事判决。
2.上海市长宁区中心医院于本判决生效之日起10日内赔偿潘某包括医疗费、交通费、误工费、护理费、营养费、残疾者生活补助费、鉴定检查相关费、精神损失费在内的各项人身损害赔偿费，共计人民币156003.02元。
一、二审案件受理费共计人民币12074.20元，由潘某负担2897.80元，上海市长宁区中心医院负担9176.40元。

（七）解说
医疗事件的人身损害赔偿案件，归类于侵权损害赔偿，故应当从侵权损害赔偿的构成要件入手展开审理，依据《中华人民共和国民法通则》确定民事责任与赔偿范围。
以往医疗事件人身损害赔偿，一般依照《医疗事故处理办法》，以医疗事故鉴定结论为据，若构成医疗事故，则判令医疗机构承担民事责任；若不构成医疗事故，则明确医疗机构不承担民事责任；若虽不构成医疗事故，但医疗过程中有显见的差错，则一般也仅判令医疗机构酌情给予患者一次性经济补偿。《医疗事故处理办法》由于强调了医疗工作的特殊性和专业性及医疗事业的福利性，故即使构成医疗差错，也避开了民法中的损害赔偿概念，而使用一次性经济补偿一词。随着我国法制的健全、公民法律意识的增强以及医疗福利性的逐渐弱化，对于医疗差错造成的损害再不予赔偿，不仅有悖民法上的公平原则、合法民事权益受法律保护原则，也是对公民的基本健康权和生命权的轻视。一、二审对本起医疗事件人身损害赔偿案的审判处理结论的不同，也主要是法律适用上认识不同。二审判决，突破了《医疗事故处理办法》的规定，依据《中华人民共和国民法通则》的有关规定确定民事责任和赔偿数额当属合法合情合理。
1.关于医疗事件人身损害赔偿案的证明责任。
以往医疗事件人身损害赔偿，均适用一般侵权的举证责任，即强调当事人对自己的主张负有举证的义务。患者主张医疗机构对其医疗过程中存在侵权，则应围绕侵权构成的四要件逐一举证，缺一不可，举证不力，则承担相应不利的诉讼后果。本案一审法院，即是依此举证责任分配规则，认定病员方就医疗行为与损害后果间存在因果关系的主张证据不足，故侵权损害赔偿的请求不予支持。二审法院则基于医疗服务具有专业性强、技术性高的特点，通常情况下，病员及其家属不可能具备足够的医学知识，对医疗单位的规章制度等也难有较细的了解，特别是病员的住院病史资料及化验检查单据，一般均由医疗机构保管，病员方在进行医疗事件人身损害赔偿诉讼中，客观存在举证上的种种障碍，难以达到诉讼主张所要求完成的全部证明责任的情况，要求医疗机构也应就其主张的医疗行为与损害后果间不存在因果关系进行举证。最后，二审法院根据医疗机构用药存在差错、该差错可能导致的损害后果与潘某目前之病情状况相符、医疗机构无证据证明潘某目前的病情状况在医疗机构进行医疗活动前即已产生，从而确定医疗机构就因果关系的主张举证不力，认定该医疗差错的行为与潘某现病情状况之后果存在因果关系。一、二审在本案举证责任的分配上之差异，导致了处理结果的不一致。二审运用的举证责任分配规则，充分保护了医疗事件中相对弱势的病员方的合法权益，更为合理。
2.人身损害赔偿项目中，残疾者生活补助费与精神损失费属两个不同性质的赔偿项目。
残疾者生活补助费是对受损害的一方因损害致残而导致的收益减少、生活质量下降之物质性方面的损害予以救助。精神损失费则侧重于对受害方精神上创伤的安慰、物质性方面赔偿不足的补救以及对加害方的惩罚。故此两赔偿项目，侧重点不同，内容上不重叠，标准也不一致。
本案的审判，不仅对于医疗事件人身损害赔偿中法律适用、举证责任分配等方面有着探索性积极的意义。同时深层次的考虑，对于增强公民对我国法制建设的信心、规范医疗制度、加强医疗系统的职业道德和业务素养均产生了重要影响。
（单珏）