1、判决书字号
一审判决书：福州市台江区人民法院（2012）台民初字第347号判决书
二审判决书：福州市中级人民法院（2012）榕民终字第1344号判决书。

2、案由：保险合同纠纷

3、诉讼双方
原告(被上诉人)：林某，男，1969年11月9日出生，汉族。
委托代理人（一审）：张烘福建闽江律师事务所律师。
委托代理人(二审)：王华、唐庆国，福建信得律师事务所律师。
被告（上诉人）：中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司。
负责人邹智勇。
委托代理人（一、二审）：郑发江，该公司员工；陈少涌，福建海山律师事务所律师。

4、审级：二审

5、审判机关和审判组织
一审法院：福州市台江区人民法院。
合议庭组成人员：代理审判员：袁俊韬。
二审法院：福州市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：邵惠；代理审判员：陈光卓、王燕燕。

6、审结时间
一审审结时间：2012年2月13日。
二审审结时间：2012年4月18日。

1、原告林某诉称
2010年11月8日，原被告双方签订了一份人身保险合同，合同编号为P13000000545xxxx，合同约定，原告投保的主险为智盈人生终生险，附加险为智盈人生提前给付重大疾病险，附加一年期短期险为无忧意外、无忧医疗B及5份的住院日额医疗险。合同签订后，原告按约向被告支付了总计6190元的保费。2011年7月，原告因反复呕吐入住福建省立医院，经38天的治疗，于2011年8月16日出院，出院诊断为：直肠溃疡型管状腺癌Ⅱ级，慢性萎缩性胃炎。事后，原告依据保险合同向被告提出理赔要求，要求被告赔付原告重大疾病保险金12万元及住院日额保险金3800元，被告以MC0100001382xxxx《理赔决定书》不予给付保险金，理由为"被保险人投保前存在影响本公司承保决定的健康状况"。为此，原告致函被告，要求告知不予给付保险金的具体事由，被告未予答复。之后，原告向保监会投诉，被告才同意向原告赔付5万元保险金。现请求法院判令被告立即向原告支付保险金123800元，并承担本案诉讼费用。

2、被告中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司辩称
原告林某在投保前存在影响被告承保决定的健康状况，而未在投保时告知，严重影响了被告的承保决定，根据《中华人民共和国保险法》，被告有权解除保险合同并且不退还保险费。请求法院驳回原告诉讼请求。

1、二审诉辩主张
中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司上诉称：被上诉人未履行如实告知义务，在签署投保书时，故意隐瞒其于2008年已诊断出的心肌炎、风湿性心脏病等存在影响上诉人承保决定的健康状况，上诉人有权拒绝赔偿或者给付保险金的责任。即使上诉人应当承担给付保险金的责任，一审判令给付3800元重大疾病住院日额保险金无任何依据。
被上诉人林某辩称：一审判决正确，应予维持。林某实际住院天数是38天，重大疾病日额保险金的计算天数应按38天计算。

2、二审事实和证据
福州市中级人民法院经审理，确认一审确认的事实和证据。

3、二审判案理由
福州市中级人民法院经审理认为：《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定："订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。"《中华人民共和国保险法》第十七条规定："订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的，条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。"保险合同属格式合同，保险公司对合同条款负有说明义务。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，对被保险人林某的身体健康状况，保险公司必须向投保人说明和询问，投保人亦必须向保险公司如实告知，并且保险公司的说明和询问义务应先于投保人的告知义务，在保险公司没有询问的条件下，投保人没有必须履行如实告知的义务，即投保人对该义务的履行是被动的。一审中，平安人寿公司的业务人员张苏出庭作证，其证言能够证实，本案《人身保险投保书》中的"健康告知询问事项"部分被保险人的情况栏目显示系电脑打勾打印；"投保人、被保险人声明和授权"栏中的"本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性"等手写声明亦非林某所写。虽然林某在投保人签名落款处进行了签名，但因平安人寿公司未能提供证据证明合同订立时有向林某逐项进行具体询问，未能证明其已履行了询问和明确说明的义务，故无法证明林某存在未履行如实告知义务的故意或重大过失。而且，林某于2008年被诊断的"心肌炎、风湿病心脏病"与其罹患的"直肠溃疡型管状腺癌Ⅱ级"之间并不存在必然的因果关系。现林某在合同约定的保险期间内罹患保险合同中约定的重大疾病，平安人寿公司理应按照合同约定及时理赔。对上诉人的相关上诉理由，本院不予支持。保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，该义务是法定义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示保险人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，虽然中国平安人寿保险股份有限公司平安附加住院日额医疗保险（2007）条款第2.2"住院日额保险金"部分约定，"每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日"，但该条款系由平安人寿公司为重复使用而事先预定并未与合同另一方协商的格式合同，上述约定加重林某负担、排除林某主要权利，实际上是免除保险人责任的格式条款。该条款未规定在《保险条款》的"责任免除"部分，而是规定在《保险条款》"住院日额保险金"部分，也无证据证明平安人寿公司已就上述条款的内容以书面或者口头形式向林某做出明确说明，故根据《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，上述免责条款对被上诉人林某不能发生相应的法律效力。被上诉人林某实际住院天数为38天，故本案住院日额保险金应为10元/日/份×38天×5份=1900元。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加住院日额医疗保险（2007）条款第2.2"重大疾病住院日额保险金"部分约定"被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生'重大疾病'且必须住院治疗，除给付'住院日额保险金'外，还按日额保险金给付"重大疾病住院日额保险金。每次重大疾病住院日额保险给付天数=因重大疾病实际住院天数。"被上诉人林某已被确诊为重大疾病，其实际住院天数为38天，故本案重大疾病住院日额保险金应为10元/日/份×38天×5份=1900元。以上住院日额保险金和重大疾病住院日额保险金合计为1900+1900=3800元。一审计算正确，应予维持。上诉人关于两项合计仅2850元的上诉理由，本院不予支持。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

4、二审定案结论
福州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费1388元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司负担，一审案件受理费执行一审法院的决定。