（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：北京市朝阳区人民法院（2008）朝民初字第06072号。
二审判决书：北京市第二中级人民法院（2010）二中民终字05230号。

2.案由：医疗损害赔偿纠纷。

3.诉讼双方
原告：李某，女，汉族，湖南省邵阳县黄荆乡腊树村农民，住湖南省邵阳县。
委托代理人：王良斌，北京市恒方永圆律师事务所律师。
委托代理人：陈某，女，汉族，住上海市闸北区。
原告：李某1，男，汉族，湖南省邵阳县黄荆乡腊树村农民，住湖南省邵阳县。
委托代理人：黄某，男，壮族，广西南珠集团医生，住广西钦州市钦南区。
被告：首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称朝阳医院），住所地：北京市朝阳区。
法定代表人：王某，院长。
委托代理人：胡文中，北京市法大律师事务所律师。
委托代理人：王凯戎，北京市律理律师事务所律师。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：北京市朝阳区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：陈闯；代理审判员：史震、雷恩强。
二审法院：北京市第二中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：王宗魁；代理审判员：王轶稚、曾小华。

6.审结时间：
一审审结时间：2009年12月18日。
二审审结时间：2010年4月28日。

（二）一审诉辩主张

1.原告李某、李某1诉称
2007年11月21日下午2时左右，受害人李某2（女，22岁，汉族，湖南省邵阳县人）因感冒、畏寒、咳嗽等病症，在肖某陪同下走入朝阳医院京西院区呼吸内科门诊就诊。院方在没有采取任何诊断手段和急救措施情况下，将李某2强行转到妇产科住院，并立即对受害人行剖宫产手术前准备工作，后因肖某拒绝在手术同意书上签字，手术未能进行，而朝阳医院亦未能对受害人采取有效的救助措施，坐视受害人不治身亡，最终造成一尸两命的惨剧。二原告认为，李某2之死，朝阳医院负有不可推卸的责任。朝阳医院没有根据《北京市流动人口计划生育管理规定》核查受害人的婚育证明情况下就认定肖某是李某2的丈夫，僵硬地套用《医疗机构管理条例》第三十三条的规定，只有亲属签字才能手术。朝阳医院的诊疗、急救措施存在明显过失，包括：（1）客观病历中没有任何李某2在呼吸科的诊断、急救措施记录；（2）没有任何医疗检查，就让受害人进行剖宫产手术；（3）没有向受害人和原告履行术前告知义务；（4）参加诊疗、急救的部分医、护士资质存在严重瑕疵；（5）治疗、急救地点不合常规，急救措施不当；（6）手术前准备工作长达4个小时，病人三九寒天一丝不挂；（7）违反法定义务拖延治疗；（8）住院病历疑事发后遭涂改、伪造、隐匿。另外，院方提交的诊疗手册为事发后院方伪造。现诉至法院，要求被告支付丧葬费1万元（停尸费4 500元，尸体转运费5 000元，尸体整容费、寿衣费500元），医疗费挂号费5元，在医院期间发生的费用如医疗费、停尸费等由院方承担，鉴定费12 600元，受害人亲属办理丧葬事宜的误工损失90 000元，交通费2 000元，住宿费25 200元，死亡赔偿金495 000元，精神损失70万元。

2.被告朝阳医院辩称
患者李某2，女，22岁，因“受凉后出现咳嗽、咳黄痰伴咯血10天，自觉发热，未测体温，呼吸困难1周，夜间不能平卧3天，少尿1天”，于2007年11月21日下午14：50到朝阳医院京西院区呼吸内科门诊就诊。陪同之关系人肖某（自称为患者丈夫）诉该患者怀孕9个月，从未进行孕期体检。查体发现患者病情危重且经济状况不佳，医院决定欠费收入院治疗。医院妇产科、ICU、麻醉科联合对病人进行了积极抢救，并急请石景山区危重症孕产妇抢救小组组长等专家会诊，其间因考虑挽救母儿生命建议剖宫产手术，因关系人肖某拒绝签字，手术而未能施行。19：25患者李某2因病情危重，救治无效死亡。朝阳医院认为，其对患者李某2的诊断、治疗、抢救已充分尽到了法定义务，没有任何违反国家卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范的行为，无任何过错，患者李某2的死亡与朝阳医院的医疗行为没有因果关系，要求朝阳医院承担民事责任无事实和法律依据，要求驳回二原告的全部诉讼请求。

（三）一审事实和证据
北京市朝阳区人民法院经公开审理查明：李某为李某2之母，李某1为李某2之父。
李某2，因“受凉后出现咳嗽、咳黄痰伴咯血10天，呼吸困难1周，端坐呼吸三天”，于2007年11月20日到北京市济润中西医诊所就诊，接诊护士当时发现病人病情很重，立即劝其到大医院就诊。患者于2007年11月21日下午14：50到朝阳医院京西院区呼吸内科门诊就诊，查体发现患者呼吸频率40次／分，脉搏140次／分，血压119／59mmHg，双肺广泛湿罗音。初步诊断为“重症肺炎，心功能不全，肺栓塞，孕36周”。因患者病情危重且经济状况不佳，医院决定欠费收入院治疗。
据李某2住院病历记载：入院日期：2007年11月21日15时40分，出院日期：2007年11月21日19时25分。入院主诉：孕足月，咳脓痰十天，憋气不能平卧1周，加重1天。平素月经规律，2007年3月12日查尿HCG（+），估计末次月经2007.2.2，孕早期早孕反应轻，胎动开始时间不详，孕期未口检，无阴道流血史，孕晚期双下肢浮肿至膝，无头晕、眼花，十天前因受凉后出现咳嗽，咳脓痰，偶有发烧，伴胸闷、胸痛，伴憋气一周、不能平卧，无晕厥，一天前憋气加重，呼吸急促，咳脓痰增多伴咯血，今日来院呼吸科就诊，疑诊“重症肺炎、心功能不全、肺栓塞”入我科。（病史为其丈夫提供，患者呼吸急促，不能应答）。既往生产史：流产1次，早产0次，足月产0次，末次流产2004年。一般检查：体温37摄氏度，脉搏140次／分，呼吸40次／分，血压119／59mmHg，一般情况差，强迫坐位，口唇紫绀，皮肤无出血点，无皮疹，淋巴腺浅表未及肿大，胸无畸形，呼吸急促，心界不大，心率140次／分，心律齐，心音弱，双肺弥漫湿罗音，脊柱四肢生理弯曲存在，水肿（++）。产科检查：宫底高度剑突下二横指，腹围未查，羊水未破膜，宫缩无，胎位不清，胎心126次／分。初步诊断：（1）急性心功能衰竭，（2）重症肺炎，（3）孕足月，（4）妊娠期高血压。2007.11.21 3：50PM孕妇……主治医师查房认为，根据患者目前病史、症状，化验结果未归，目前初步诊断：急性心功能衰竭，重症肺炎，孕足月，妊娠期高血压，患者病情危重，抗心衰、抗感染治疗的同时应立即剖宫产结束分娩，以减轻孕妇循环负担，立即向患者及家属交代患者目前病情危重，随时可能危及母胎生命，应立即剖宫产终止妊娠，挽救母儿生命，并联系麻醉科做好病房急诊剖宫产准备。2007.11.21 4：30PM患者强迫体位，呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，PE：130／50mmHg，P 135次／分，R 44次／分，血氧68%。麻醉科王振元主任，ICU曹志新主任均到场参加抢救，清理呼吸道，加压给氧改善血氧饱和度，抢救同时向患者及家属交代病情，患者谵妄状态，不能应答。患者家属拒绝在手术同意书上签字，并当面告知：目前考虑重症肺炎肺部感染诱发急性心衰，不终止妊娠，可能出现猝死，危及母儿生命，现在的治疗原则是抗心衰、抗感染同时积极终止妊娠。患者家属签字：“拒绝剖腹产生孩子，后果自负。肖某。”手术室准备随时手术。2007.11.21 5PM患者一般情况无明显改善，胎心未闻及。2007.11.21 5：40PM患者经过给予氧气、补液等治疗后无明显好转，急请麻醉科王振元主任到场行气管插管，准备送手术室急诊手术，与家属交代病情，要求签手术同意书，家属仍不签，患者烦躁，意识丧失，心率降为0次／分，血压测不出，立即行心肺复苏，肾上腺素3mg静推，复苏后患者恢复自主心率138次／分，血氧53%，行呼吸机辅助呼吸。2007.11.21 6：30PM经过呼吸机心肺复苏后病人仍无意识，瞳孔直径4mm，对光反射消失，血压恢复至128／74mmHg，心率148次／分，血氧100%，多普勒听胎心未闻及，急请彩超检测胎心，未见胎心搏动，考虑胎死宫内，急拍胸片，回报为急性肺水肿，考虑急性呼吸窘迫综合征。王淑珍主任医师到场看过病人认为病情危重，胎儿已死亡，仍应积极剖宫取胎，减轻孕妇的心肺负荷，改善孕妇一般状况，反复向家属交代病情，继续劝说家属签手术同意书。继续强心利尿、纠酸等治疗，手术室人员继续在场抢救待手术。2007.11.21 7：30PM经过积极抢救于18：50血氧下降，心率逐渐降至50次／分以下，再次行心外按压，心肺复苏，经CPR复苏35分钟，瞳孔散大，心电图呈直线，无自主呼吸，曹志新主任及王淑珍主任宣告患者临床死亡。
根据二原告申请，本院委托北京明正司法鉴定中心进行尸体检验，委托事项为：（1）李某2死亡原因；（2）李某2所怀胎儿是否足月，具体孕周；（3）李某2腹内有无有毒、有害物质。2008年4月22日，北京市明正司法鉴定中心作出京正［2008］医鉴字第62号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：（1）李某2妊娠晚期患双侧弥漫性支气管炎合并小叶性肺炎，继发重度肺水肿、急性呼吸窘迫综合征，最终出现呼吸循环衰竭死亡。（2）法医学推断胎儿胎龄在36周左右。（3）李某2体内未检出毒鼠强毒物成分。
根据被告申请，本院委托北京市朝阳区医学会对朝阳医院对李某2的诊疗过程是否存在过错、与患者死亡是否存在因果关系、是否构成医疗事故等事项进行鉴定。2008年12月2日，北京市朝阳区医学会医疗事故技术鉴定工作办公室回复本院，因北京市卫生局于2007年11月25日组织了市级孕产妇死亡专家评审并作出了几点意见，故该会不再对此病例进行医疗事故技术鉴定。
2009年1月16日，经北京市高级人民法院随机确定，本院委托中天司法鉴定中心对朝阳医院的诊疗行为是否存在过错以及该过错与李某2的死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。2009年5月27日，中天司法鉴定中心作出中天司鉴中心［2009］临鉴字226号法医临床文证审查鉴定意见书，鉴定意见为：患者李某2的死亡主要与其病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关。朝阳医院对患者李某2的诊疗过程中存在的不足与患者的死亡无明确因果关系。
中天司鉴中心［2009］临鉴字226号法医临床文证审查鉴定意见书中所载的分析说明为：
（1）根据患者李某2入住朝阳医院京西院区期间的临床表现、体格检查及辅助检查结果，对其病情状况进行综合评估，患者为妊娠晚期合并重症肺炎、多脏器功能障碍及衰竭（急性左心衰、ARDS、急性肾功能不全、意识障碍），经对病人进行危重症评分（APACHE Ⅱ）、肺炎严重程度评分（PSI）、心功能分级（Forrester），根据评分结果，同时考虑到晚期妊娠、低蛋白血症等情况，我们认为患者李某2属于死亡率极高的危重病人。
（2）由于缺乏门诊病历资料，故无法评价朝阳医院对患者李某2门诊阶段的诊疗行为。
（3）患者李某2在晚期妊娠基础上合并重症肺炎、急性左心衰竭、呼吸窘迫综合征等复杂情况，属于病理产科范围，在当时的情况下将患者收住妇产科，无原则性错误。收住妇产科后，医方拟在合适的时机采取终止妊娠的决定无不当。我们认为，此种情况应该尊重现场医生在治疗方案上的决定权。
（4）患者李某2住院后，朝阳医院对其给予了强心、利尿、扩血管、面罩给氧、心电监护、抗感染等处置，在患者缺氧状况无明显改善的情况下，医方调整了给氧方式，并给予多科会诊。临床决策不存在违反医疗原则的情况。但医方的诊疗过程中存在一定不足，如动脉血气分析不够及时、气管插管机械通气相对较晚等。
（5）根据病历记载患者入院后很快进入谵妄状态，医方向送其入院的“相关人”进行必要的告知无不当。
综上所述，患者李某2最终预后（死亡）与其病情危重、复杂、疑难，病情进展迅速，临床处理难度较大等综合因素密切相关，同时医患双方在临床决策上存在较大差异、患方依从性较差等因素也对临床诊疗过程及最终结果产生一定影响。朝阳医院存在的不足对患者李某2的最终预后无明确因果关系。
对鉴定结论中需要明确的问题，本院又向中天司法鉴定中心致函询问，要求书面答复下列问题：（1）是否具备门诊病历资料，对鉴定结论有何影响?如参考现有的未载明患者姓名的门诊手册，应如何评价门诊阶段的诊疗行为?（2）动脉血气分析不够及时具体是指什么?如及时分析又如何?未及时分析具体带来何种损害后果?该不足为何与最终预后无明确因果关系?（3）气管插管机械通气相对较晚具体是指什么?晚多长时间?如及时插管又如何?未及时插管具体带来何种损害后果?该不足为何与最终预后无明确因果关系?
2009年7月15日，中天司法鉴定中心函复本院，就本院询问的问题答复如下：
（1）如果参考北京朝阳医院2007年11月21日的未载明患者姓名的门诊手册的记载，院方根据主诉、临床体格检查，作出的初步诊断和处置符合诊疗常规，不存在过错。由于患者李某2的病情恶化主要是在住院之后，故无门诊病历对该案鉴定结论也无明显影响。
（2）动脉血气分析不够及时具体指患者李某2在入住北京朝阳医院（京西院区）妇产科时，根据其临床表现，医方应给予动脉血气分析，该检查有助于判断患者李某2呼吸衰竭的情况，血气分析对采取相应救治措施有指导作用。未及时进行血气分析，在一定程度上会影响医方对病人病情的准确判断。
（3）气管插管机械通气相对较晚具体是指患者李某2在鼻导管吸氧、储气囊面罩给氧、简易呼吸器正压给氧等措施下其血氧饱和度仍不能达到正常范围时就应考虑行气管插管机械通气。据此估计晚了大约1小时。患方对治疗依从性较差，客观上也影响了气管插管时间。未及时行气管插管机械通气会影响抢救效果。
以上不足与最终预后因果关系的判定：考虑到该患者基础条件较差（如妊娠晚期合并重症肺炎、多脏器功能障碍及衰竭、营养不良低蛋白血症等），病情危重且复杂，结合三种临床病情评分，患者属于死亡率极高的病例，这些因素是患者最终死亡的主要因素。此外，病人病情进展迅速，临床抢救时机不容耽搁，此种情况下患方的依从性对最终预后有十分重要的影响。故认为医方上述不足虽然对抢救患者有一定不利影响，但与患者最终预后无明确因果关系。
对于本院询问的病历中几处存在涂改的地方是否影响鉴定结论，中天司法鉴定中心于2009年12月8日答复称：（1）“产科入院记录的入院日期15时40分有改动痕迹”：对于入院日期，在首次病程记录中有“于07年11月21日15：40时收入院”的记载，同时与临时医嘱单、护理记录单上记载的入院日期均一致，因此可以认为入院日期为2007年11月21日15时40分是可信的。（2）“首次病程记录中病史一栏有改动”：对于该患者的病史，在产科入院记录中有详细的记载，同时在病程记录中亦有相应记载，因此此处改动不会对本次鉴定产生影响。（3）“化验报告粘贴单中的一份心电图中出现07／11／20 19：25字样，而患者入院时间为2007年11月21日”：该份心电图中另有一时间为07／11／21 19：25，同时该心电图的表现与07／11／21 19：25时的抢救记录和护理记录单上所记载的情况均相吻合，故该心电图是可信的。即使没有该份心电图，亦不会对本次鉴定产生影响。
另据二原告提交的房租交费通知单、车票、充值卡等证据，其在京期间花费住宿费23 520元、交通费17 110元、通信费1 220元。朝阳医院已垫付停尸费19 500元。
2009年7月17日庭审时，朝阳医院当庭宣读了该院致本院的公函，对于患者李某2的死亡深感痛心和遗憾，表示愿意给予患者家属经济帮助10万元。
二原告提出重新鉴定申请。经本院审查，二原告的申请不符合法律规定的条件，本院未予准许。
以上事实有双方当事人陈述、（2008）京方圆内经证字第80123号公证书、病历、京正［2008］医鉴字第62号法医学鉴定意见书、中天司鉴中心［2009］临鉴字226号法医临床文证审查鉴定意见书、中天司法鉴定中心答复函、房租交费通知单、车票、充值卡、收据在案佐证。

（四）一审判案理由
北京市朝阳区人民法院经审理认为：医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的条件有三项：（1）有损害后果；（2）医疗机构的医疗行为存在过错；（3）过错医疗行为与损害后果之间有因果关系。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，医疗机构须就其不存在医疗过错及其医疗过错与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任。本案中，李某2经朝阳医院诊治后死亡，二原告作为其家属，主张朝阳医院存在医疗过错，造成了李某2死亡的后果。朝阳医院作为医疗机构，依法应当就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。朝阳医院就此申请进行医疗事故技术鉴定，但因北京市卫生局已经明确就此病例发布了几点意见，北京市朝阳区医学会不再进行医疗事故技术鉴定工作。在此情况下，经北京市高级人民法院随机确定，本院委托中天司法鉴定中心对朝阳医院的诊疗行为是否存在过错以及该过错与李某2的死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。二原告对朝阳医院的住院病历提出了一些意见，因病历为双方共同封存，亦无证据表明存在伪造的情况，涂改之处也不影响对医疗行为的评价，故可以作为鉴定材料。经向卫生行政主管部门核实，朝阳医院参与救治李某2的医务人员均具有相应的资质，且医务人员的资质属于行政管理范畴，并不影响对医疗机构医疗行为的鉴定。根据中天司法鉴定中心的鉴定结论及答复函，朝阳医院对患者李某2的诊疗过程中存在一定不足，但患者李某2的死亡主要与其病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关，医方的不足与患者的死亡无明确因果关系。患者李某2神志清醒时，并未对陪同其就医的肖某的关系人身份表示异议，故朝阳医院无法、也没有能力对肖某作为李某2家属的身份进行核实。需要说明的是，患者入院时自身病情危重，患方依从性又较差，朝阳医院履行了医疗方面法律法规的要求，而患方却不予配合，这些因素均是造成患者最终死亡的原因。因朝阳医院的医疗行为与患者的死亡后果之间没有因果关系，故不构成侵权，不应承担赔偿责任。二原告据此提出的各项赔偿请求，均缺乏法律依据，本院难以支持。朝阳医院表示愿意给予患者家属经济帮助，考虑到本案的实际情况，本院亦认为可由朝阳医院付二原告适当的经济补偿，具体数额由本院酌定。

（五）一审定案结论
北京市朝阳区人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，作出如下判决：
1.被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效之日起7日内向原告李某、李某1共支付人民币100 000元。
2.驳回原告李某、李某1的诉讼请求。
北京明正司法鉴定中心鉴定费12 000元及鉴定人员出庭费1 000元，中天司法鉴定中心鉴定费7 000元，均由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担。
案件受理费16 813元，本应由原告李某、李某1交纳。原告李某、李某1因经济困难，申请免交，经审查，其申请符合条件，本院予以准许。

（六）二审情况

1.二审诉辩主张
（1）上诉人李某、李某1诉称：坚持一审的诉讼请求，请求二审法院依法判决。
（2）被上诉人北京市朝阳医院辩称：同意一审判决，请求驳回上诉人的诉请。

2.二审事实和证据
北京市第二中级人民法院经审理，确认一审法院认定的事实和证据。

3.二审判决理由
同一审判决理由。

4.二审定案结论
北京市第二中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决：驳回上诉，维持原判。
一审、二审案件受理费各16 813元，均应由李某、李某1负担，但均被法院准许免交。

（七）解说
本案的发生、发展及审判过程均被媒体广泛跟踪报道，在全国范围内有比较大的影响，并可能在某种意义上推动了《侵权责任法》医疗损害赔偿责任部分中关于医院手术需征得患者书面同意及紧急情况下立即施救规定的立法进展。
患者李某2怀有身孕，因“重症肺炎、心功能不全、肺栓塞”等危重病情进入朝阳医院治疗。由于患者病情危重，朝阳医院在给予抗心衰、抗感染治疗的同时，认为应立即剖宫产结束分娩，以减轻孕妇循环负担。院方立即向患者及家属交代患者目前病情危重，随时可能危及母胎生命，应立即剖宫产终止妊娠，挽救母儿生命，并联系麻醉科做好病房急诊剖宫产准备。患者由于处于谵妄状态，不能应答，而患者家属拒绝在手术同意书上签字。院方再次告知，目前考虑重症肺炎肺部感染诱发急性心衰，不终止妊娠，可能出现猝死，危及母儿生命，现在的治疗原则是抗心衰、抗感染同时积极终止妊娠。此时患者家属签字：“拒绝剖腹产生孩子，后果自负。肖某”。此后患者经过给予氧气、补液等治疗后无明显好转，院方又行气管插管、呼吸机辅助呼吸等手段急救，并继续劝说家属签手术同意书，但陪同患方就诊的肖某一直不签字，终致患者死亡。
经司法鉴定，朝阳医院对患者李某2的诊疗过程中存在动脉血气分析不够及时、气管插管机械通气相对较晚等不足，但患者李某2的死亡主要与其病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关，而病人病情进展迅速，临床抢救时机不容耽搁，此种情况下，患方的依从性对最终预后有十分重要的影响，医方的不足与患者的死亡无明确因果关系。
本案引起社会广泛关注的核心在于，病人在病情危重的情况下，医院是否必须需要有患方签字才能进行手术。具体到案件中，争议点之一也是院方是否应该核实患方陪同人员的身份以及能否核实。《侵权责任法》实施之前，规范医院这方面行为的主要是《医疗机构管理条例》第三十三条，该条要求医疗机构施行手术，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。具体到本案中，患者李某2初入院时，神志尚清醒，并未对陪同其就医的肖某的关系人身份表示异议，故朝阳医院无法、也没有能力对肖某作为李某2家属的身份进行核实。而后患者意识不清醒，而陪同其就医的关系人签字明确拒绝手术，从而使得院方陷入一种无法取得患方同意、又无法按照紧急情况由负责人批准进行手术的境地。按照当时的法规，医院在这种情况下，是不能实施手术的。
经鉴定，医疗机构虽有不足，但其诊疗行为与患者的死亡之间没有因果关系，患者入院时自身病情危重、患方依从性较差，是造成患者最终死亡的主要原因。因朝阳医院的医疗行为与患者的死亡后果之间没有因果关系，故不构成侵权，不应承担赔偿责任。在认定责任的基础之上，法院同时认为，朝阳医院表示愿意给予患者家属经济帮助，考虑到本案的实际情况和朝阳医院的具体承诺，法院酌定朝阳医院向二原告支付10万元的经济帮助，以便帮助解决二原告遭受不幸后遇到的实际困难。
（北京市朝阳区人民法院　陈闯）