（一） 首部

1.判决书序号
一审判决书：（2011）年海民初字第13194号
二审判决书：（2012）年一中民终字第02944号

2.案由：医疗损害赔偿纠纷

3.诉讼双方
原告于某（上诉人，兼于某1委托代理人）。
委托代理人郑丁丁，北京市浩盛律师事务所律师。
原告于某1（上诉人）。
被告中国人民解放军总医院（被上诉人），住所地北京市海淀区复兴路28号。
法定代表人李某，院长。
委托代理人刘某。被告莱州市人民医院（被上诉人），住所地莱州市文化东路288号。
法定代表人胡某，院长。
委托代理人黄某。
委托代理人刘某。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：北京市海淀区人民法院。
合议庭组成人员：审判员：王卫东
二审法院：北京市第一中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：张兰珠代理审判员：张琦、张永刚。

6.审结时间
一审审结时间：2011年12月14日。
二审审结时间：2012年4月20日。

（二）一审诉辩主张

1、原告诉称：张某1系于某、于某1之母。2008年6月20日，张某1因左下腹痛就诊于解放军总医院，被误诊并切除了子宫和双附件。术后张某1仍感左下腹痛，后解放军总医院将上述症状误诊为手术肠粘连，张某1于2008年8月1日出院。期间张某1左下腹疼痛的症状一直未见好转。2008年8月14日，张某1因左下腹仍然时常疼痛，于某、于某1带张某1就诊于莱州医院，该院仅进行了辅助检查，并以术后需放化疗为由让张某1到莱州中医院进行放化疗，但张某1左下腹疼痛的病症仍未好转。2009年4月7日，于某、于某1带张某1复诊于解放军总医院，该院为张某1进行了除肠胃外的各项检查，左腹疼痛症仍被误诊为肠粘连，并开药回家调理。此后张某1因左下腹疼痛加重，于某、于某1带张某1多次就诊于莱州医院，均仍未改善。2010年3月26日，莱州医院将张某1的症状误诊为癌症晚期，并消极治疗，张某1的下腹疼痛转化为胃出血，并于2010年4月17日因失血性休克非正常去世。张某1在解放军总医院、莱州医院就诊时于某、于某1垫付了全部医药费。解放军总医院、莱州医院医务人员严重不负责任，误诊并延误治疗，最终导致张某1非正常去世。解放军总医院、莱州医院的行为严重侵犯了张某1及于某、于某1的合法权益。诉讼请求：解放军总医院、莱州医院共同赔偿丧葬费、办理丧事的合理费用、死亡赔偿金、精神赔偿金、医疗费、门诊检查费、交通费、护理费、住院伙食费、营养费、鉴定费共计560 736元，其中解放军总医院承担10％的赔偿责任，莱州医院承担90％的赔偿责任；本案诉讼费、鉴定费由解放军总医院、莱州医院负担。

2、被告中国人民解放军总医院辩称：张某1因左下腹疼痛到我院治疗，最终诊断为宫颈癌，并进行了摘除。下腹痛是宫颈癌的主要表现，且于某、于某1也认为我院实施手术没有问题，病历中有术后病理报告，切除的组织诊断为低分化鳞状细胞癌，诊断明确，手术是有指征的。手术中医生了解到实际情况，对家属进行了当面的告知，于某签字同意手术，因此，我院不存在误诊、漏诊。2010年4月17日，患者张某1因胃出血死亡。而患者于2008年6月21日来我院就诊，就诊时的症状是下腹疼痛2-3年，并没有主诉胃痛的症状。患者的死亡与我院没有关联。于某、于某1是为到北京进行诉讼，才把我院作为被告起诉。如果我院没有责任，我院有可能要求于某、于某1赔偿损失。故不同意于某、于某1的诉讼请求。

3、被告莱州市人民医院辩称，于某、于某1认为我院存在误诊，并认为误诊导致张某1死亡。根据侵权责任法规定，于某、于某1需要提供相应的证据证明我院存在误诊的行为，否则于某、于某1的请求不能得到支持。于某、于某1又称误诊主要是指解放军总医院，不是针对我院，应驳回于某、于某1对我院的起诉。于某、于某1要求我院承担过错责任的证据是烟台市医学会2010年10月出具的鉴定报告，该鉴定是针对2010年4月16日患者因癌症晚期并发上消化道出血的治疗和抢救过程中是否存在问题而进行的鉴定，不包括诊断。如果于某、于某1依据烟台市医学会鉴定书追究我院的过错责任，不应在北京起诉，而应在莱州市提起诉讼，本案涉及管辖权问题。于某、于某1可以选择是误诊导致患者死亡，或者选择医疗和抢救过错导致患者死亡，这是两个法律关系。如果于某、于某1选择误诊过错，需要提供证据，否则于某、于某1的诉讼请求不应得到支持。于某、于某1要求赔偿的清单中有很多项目是法律不支持的，于某、于某1主张赔偿适用的标准也是错误的。张某1是居住在莱州市的农民，应适用山东省关于农民收入和支出的标准来计算丧葬费和死亡赔偿金，不应按照北京的标准计算。

（三）一审事实和证据
北京市海淀区人民法院经公开审理查明：张某1自1996年居住在山东省莱州市光州东路社区，为城镇常住居民。张某1于2008年7月1日因宫颈癌入住解放军总医院治疗。同月11日，解放军总医院为张某1行宫颈癌根治手术，切除子宫、双附件。同年8月1日出院。
2008年8月20日，张某1以宫体、宫颈癌术后，急性肾盂肾炎入住莱州医院，经治疗好转，于同月30日出院。
2008年9月8日，张某1因腹痛入住莱州市中医院，同年10月21日出院，出院诊断，中医诊断：腹痛（气滞血瘀）西医诊断：宫颈癌术后（低分化鳞癌）。
2009年4月7日，张某1因下腹疼痛、阵发性加剧，再次前往莱州市中医院治疗，经该院行CT检查，怀疑膀胱转移。患者为明确诊断及进一步治疗，要求到上级医院。故莱州中医院出具莱州市新农合参合人员转诊建议书。
2009年4月8日，张某1到解放军总医院门诊就诊，经解放军总医院两次超声诊断均为:符合全子宫及双附件切除术后改变。
2010年4月16日7时30分，张某1因急性上消化道出血入住莱州医院治疗，次日1时许，因急性上消化道出血，失血性休克，呼吸、循环衰竭死亡。
2010年11月3日，应于某、于某1的委托，烟台市卫生局委托烟台市医学会对张某1与莱州医院医疗事故争议案进行技术鉴定，该学会做出鉴定书。该鉴定书认定，院方在诊疗过程中存在以下不足：（1）病人虽自行到肿瘤科就诊，但医生未建议病人到消化内科诊治，也未进行必要的检查（胃镜），以明确出血原因。（2）病人反复出血后，院方对病情的发展及危险性认识不足，采取的抢救措施不够得力。因此，病人的死亡与院方的医疗不足有一定的因果关系。结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。鉴定书出具后，于某、于某1及莱州医院均未提出异议。于某、于某1为此支付鉴定费2500元。
诉讼中，于某、于某1以解放军总医院存在误诊和漏诊的事实，申请对解放军总医院是否存在诊断过错进行鉴定。法院依法委托北京中衡司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定意见：解放军总医院在对被鉴定人的诊疗过程中，符合诊疗规范，未见医疗过错，与被鉴定人的死亡无因果关系。为此，于某、于某1支付鉴定费9100元。该鉴定意见书经当庭质证，于某、于某1对该鉴定意见书不予认可，解放军总医院、莱州医院予以认可。
审理中，于某、于某1向法庭提供了张某1于2009年4月16日入住莱州医院的医疗费票据复印件，金额为3743.2元，且于某、于某1称，因张某1在当地医疗办报销该医疗费用的10％，故原件被收回，该票据中加盖了当地医疗办的公章。
上述事实有下列证据证明：
1、双方当事人陈述，证明本案基本事实情况。
2、门诊病历手册、住院病历、莱州中医院住院病历、转诊建议书、莱州市医院住院病历、超声诊断单、检验报告单，证明诊疗过程。
3、门诊记录、临床检验报告、超声波报告、染色体分析报告，证明刘霞在解放军总医院接受产前检查的情况。
4、医疗费票据，证明诊疗费用支出情况。
5、鉴定报告，证明本案中解放军总医院、莱州市人民医院医疗行为的过错程度。

（四）一审判案理由
北京市海淀区人民法院经审理认为：公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人人身、财产的应当承担民事责任。侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费等费用。根据上述法律规定，并结合本案案情，原告之母张某1系在莱州市医院住院治疗期间死亡，且经鉴定，莱州市医院的医疗过错存在不足与张某1的死亡有一定的因果关系，该病例属于一级甲等医疗事故，莱州市医院承担主要责任。因此，莱州市医院应对张某1的死亡应承担相应的赔偿责任，赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金及鉴定费等合理的经济损失。故原告要求莱州市医院承担相应的赔偿责任的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。另外，原告要求解放军总医院承担因误诊过错的赔偿责任诉讼请求。庭审中，经原告申请，本院依法委托相关鉴定机构对解放军总医院在其诊疗过程中是否存在过错、与张某1的死亡是否存在因果关系进行鉴定，鉴定结论为：解放军总医院在对被鉴定人的诊疗过程中，符合诊疗规范，未见医疗过错，与被鉴定人的死亡无因果关系。因此，解放军总医院对张某1的死亡不存在医疗过错，也与张某1的死亡无因果关系，其依法不应承担赔偿责任。故原告要求解放军总医院承担赔偿责任的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。关于原告主张的死亡赔偿金、丧葬费赔偿费用应适用何地标准问题，诉讼中，原告要求以北京市的相关赔偿标准主张赔偿责任，莱州市医院认为应以山东省的赔偿标准计算赔偿数额。本院认为，因原告以解放军总医院和莱州市医院为共同被告，要求共同承担赔偿责任，以此按照北京市的相关赔偿标准要求赔偿。但由于解放军总医院在此医疗纠纷中，不存在漏诊的诊疗过错，依法不承担赔偿责任，因此，原告以解放军总医院所在地向本院提起诉讼，要求依据北京地区相关赔偿标准予以赔偿，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。由于原告之母张某1在莱州市医院死亡，因此，本案的侵权行为发生地及侵权结果发生地均在莱州市医院所在地，原告主张赔偿的标准应以莱州市医院所在地区的相关标准为依据，不应适用北京地区的相关标准。故原告要求以北京市的相关标准主张赔偿的依据不足，本院不予支持。原告诉讼请求中的要求赔偿办理丧葬事宜的合理费用损失，因原告未能提供相应证据，故本院对其该项诉讼请求不予支持。原告要求赔偿精神赔偿金的诉讼请求，由于莱州市医院在此次事故中被认定为一级甲等医疗事故，并承担主要责任，且因莱州市医院的过错，造成张某1死亡，造成原告精神上的伤害，因此，莱州市医院应当赔偿原告一定的精神损害赔偿金，对于赔偿的数额，本院依据本案事实及原告所受伤害程度依法予以酌情确定。原告诉讼请求主张的张某1在解放军总医院治疗期间的费用损失，由于解放军总医院无过错，不承担赔偿责任，因此，原告的该项诉讼请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。另原告要求赔偿张某1在莱州市中医院的医疗费、外购中、西药费用、交通费的诉讼请求，证据不足，本院也不予支持。

（五）一审定案结论
北京市海淀区人民法院依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条第二款、第九条第（三）项、第十条，作出如下判决：
一、被告中国人民解放军总医院于本判决生效后十日内赔偿原告医疗费一千八百八十三元、丧葬费二千五百二十一元、精神抚慰金二万元，合计二万四千四百零四元。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费七千六百元，由被告中国人民解放军总医院负担,于本判决生效后十日内交纳。
案件受理费五千三百八十元（原告已负担），由原告四千八百四十二元（已交纳），由被告中国人民解放军总医院负担五百三十八元，于本判决生效后七日内交纳。

（六） 二审情况

1、二审诉辩主张
（1）上诉人（原审原告）诉称：解放军总医院在诊断和治疗过程中，除妇科手术治疗宫颈癌无过错外，缺少对病人多年腹胀痛病症的全面诊治。认为仅对病人进行一方面的全切手术治疗就尽了医方的责任，应该被认定为存在一定的医疗过错，其误诊和漏诊病人胃部疾病的医疗行为对上诉人母亲死亡应该负有一定的责任；一审法院仅仅依据不公正的的司法鉴定结论而免除解放军总医院的责任，没有事实及法律依据；一审法院判决的死亡赔偿金标准不明确，精神抚慰金远远不足以弥补上诉人的精神损失。要求二审法院撤销原判，依法改判支持其全部诉讼请求。
（2）被上诉人（原审被告）辩称：同意原审法院判决。

2、二审事实和证据
北京市第一中级人民法院经审理，确认一审法院认定的事实和证据。

3、二审判案理由
北京市第一中级人民法院经审理认为：公民的生命健康权受法律保护。于某、于某1之母张某1系在莱州医院住院治疗期间死亡，经鉴定，莱州医院的医疗过程存在不足与张某1的死亡有一定的因果关系，该病例属于一级甲等医疗事故，莱州医院承担主要责任。因此，莱州医院应对张某1的死亡承担相应的赔偿责任，应当赔偿于某、于某1丧葬费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金及鉴定费等合理经济损失。解放军总医院的诊疗行为经鉴定，符合诊疗规范，未见医疗过错，与张某1的死亡无因果关系。因此，解放军总医院对张某1的死亡不存在医疗过错，也与张某1的死亡无因果关系。故解放军总医院不应当承担赔偿责任。由于张某1在莱州医院死亡，本案的侵权行为发生地及侵权结果发生地均在莱州医院所在地，赔偿的标准应以莱州医院所在地区的相关标准为依据，不应适用北京地区的相关标准。综上所述，于某、于某1的上诉理由缺乏事实及法律依据，不能成立，其上诉请求本院不予支持。一审法院判决正确，本院予以维持。

4、二审定案结论
依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费九千一百元，由于某、于某1负担（已交纳）。
一审案件受理费四千七百零四元，由于某、于某1负担三千四百八十一元（已交纳），由莱州市人民医院负担一千二百二十三元（本判决生效后七日内交纳）。
二审案件受理费九千三百三十元，由于某、于某1负担（已交纳）

（七）解说
本案核心争议在于，在属于不同行政区划的多个医疗机构接受治疗后，因其中一个或多个医疗机构的过错行为造成患者死亡的，应当以何地标准计算死亡赔偿金、丧葬费等应赔损失。有一种理解认为，依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》）第27条 "丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算"，第29条"死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算"之规定，应当以受诉法院所在地的相关标准进行计算，这即是所谓文义解释。在一般情况下，医疗损害的侵权行为发生地或结果地与受诉法院是同一的，这种理解当然正确。但在本案类似情况中，本地医疗机构对患者死亡之损害结果并无过错，而具有过错的外地医疗机构却因本地法院的管辖权必须适用本地收入标准，从而导致与患者家属直接在外地法院起诉赔偿计算适用标准的不一致，这带来了对司法行为确定性的违背：理想条件下，相同案件在适用同一套法律的不同司法机关充分审理后应当得出一致判决。
经简单分析可以看出本案中存在着数个法律关系，即作为张某1分别接受解放军总医院和莱州市医院治疗原因的合同法律关系以及以此为基础的损害赔偿法律关系。通过法庭审理可以看到，这两组法律关系是相对平行的，莱州市医院的侵权行为阻断了解放军总医院医疗行为与患者死亡的损害结果之间的因果关系，解放军总医院并无侵权行为，更不必提及所谓"侵权行为结合"了。换句话说，必须考虑如果在案件受理时，即将该案认定为普通共同诉讼而由两地法院分别就本地医疗机构的过错行为审理将会是怎样的结果，而在理论上，这两个诉讼与将两法律关系一并审理的结果应当是相加相等的。
在侵权案件中，民事诉讼法规定侵权行为地与被告住所地法院具有管辖权。而因侵权行为造成人身损害的，丧葬费、死亡赔偿金按照受诉法院所在地相关标准计算，一般情况下，这转化为按照人身侵害地或被告住所地标准进行计算。这自有其伦理基础：应当承担赔偿责任的被告的经济实力与其所在地的经济水平是直接相关的，而当被告为追求利润将其业务范围扩展至住所地外时，应当承担计算标准由住所地变为行为地时增加赔偿数额的风险，即自由意志，责任自负。这意味着诸如"受诉法院所在地"一类用语所指向的，其实是应由该法院管辖的有过错的责任主体。在不同地域的多被告医疗损害赔偿案件中，不应生搬硬套相关司法解释，在此类诉讼中，确定赔偿金计算标准的关键要素并不在于受诉法院，而在于以存在过错因而应当承担损害赔偿责任的医疗机构的所在地或业务活动地为法律关系的"本座"，并进而确定适用的计算标准，这是目的解释的结论。
此外，本案中丧葬费是否应当适用《人身损害赔偿解释》也是值得考虑的。国务院《医疗事故处理条例》第50条第7项规定 "丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算"。该规定的适用范围虽不能覆盖全部医疗损害赔偿案件，但对医疗事故案件外的轻过失案件仍得类推适用。原因有二：一、行政法规在法效力位阶上不低于司法解释，均属于法院应于适用的范围；二、《医疗事故处理条例》的主要规制对象为医疗事故类案件，即"医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故"（第2条），与医疗损害赔偿案件的性质具有天然亲和性，相对于《人身损害赔偿解释》具有专业性、特殊性等特点，故相对《人身损害赔偿解释》的一般规定而言前者可称之为"准特别法"。综上，《医疗事故处理条例》的规定应当成为确定赔偿标准的依据，即应以"医疗事故发生地"的相关标准计算。
随着医疗损害赔偿案件发生量逐年走高，在司法实践中本类案由当事人利用管辖规定不正当选择法院，获取相对高额赔偿的情况屡有发生。这在一定程度上造成了社会成本增加，使得一方被告需要长途奔波出庭应诉，也为法庭查明真相造成了一定阻碍，客观上使"管辖权规定"节约资源、便利诉讼的设计理念不能实现。医疗损害赔偿案件中，患者多是在当地医院治疗不果，后转至大城市、大医院寻求治疗，在此情况下，僵硬适用法律无疑将成为对当事人盲目至经济发达地区法院诉讼的间接鼓励，无谓增加了司法负担。
法律适用的考量当然不是将各项简单相加的游戏，但当体系解释、目的解释、价值衡量等诸多解释路径均指向同一方向时，天平另一端仅有的一枚砝码便也显然过于苍白了。如何正确运用"能动司法"迎接当前普遍存在的司法资源、当事人情绪"双紧张"的挑战，本案例提供了有益的探索。
（王卫东）