（一）首部
1.判决书字号
一审判决书：广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院（2011）青民二初字第896号。
二审判决书：广西壮族自治区南宁市中级人民法院（2012）南市民二终字第458号。
3.诉讼双方
原告（上诉人）：温某，男，1959年12月6日出生，汉族。
委托代理人（一、二审）：温某1，壮族，系原告之子。
被告（被上诉人）：中国平安人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司，住所地：南宁市民族大道137号永凯春晖花园A区永凯大厦22层。
代表人：郭某，该公司总经理。
委托代理人（一审）：琚某，该公司职员。
委托代理人（一审）：廖某，该公司职员。
委托代理人（二审）：许某，该公司职员。
委托代理人（二审）：韦某，该公司职员。
5.审判机关和审判组织。
一审法院：广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院。
独任审判员：张漪帆。
二审法院：广西壮族自治区南宁市中级人民法院。
合议庭成员：审判长：黄蔚；审判员：耿莉、李专。
6.审结时间
一审审结时间：2011年11月16日。
二审审结时间：2013年1月14日。
（二）一审情况
1.一审诉辩主张
（1）原告诉称
2003年9月30日，原告向被告购买一份个人住院安心保险。保险金部分，其中手术医疗保险金额为5 000元。保险合同已续保至2010年9月30日。2010年1月29日至2月7日，原告入住被告指定医院施行慢性鼻窦炎鼻窦根治术，住院10天。医疗费用为10 825.03元。2010年2月24日，原告就上述保险事故向被告提出理赔，被告决定赔付一般住院日额保险金168元，手术医疗保险金432.9元。因原告对手术医疗部分保险金有异议。故请求：判令被告支付手术医疗保险金4 567.1元；判令被告支付违约金680元；本案诉讼费用由被告承担。
（2）被告辩称
原、被告签订的保险合同系具有财产性质的非纯人身保险合同，应以弥补实际损失为原则。被告依据原告提供的费用清单反映的药费清单中标明的手术部分费用进行核算，并根据手术医疗保险条款的规定足额支付了原告的手术医疗保险金。原告从其社会医疗保险中已获得补偿的部分，应当在本案保险理赔中予以扣除。
2.一审事实和证据
广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院经审理查明：2003年9月30日，原告向被告投保一份个人住院安心保险。保险合同约定，经医院诊断明确且施行非器官移植手术的被保险人，被告按其实际支出的手术费的80%给付手术医疗保险金，但累计保险金限额为5 000元。原告依约支付了保费。其中，原告签署的投保单中未记载被告就保险人对社会医疗保险范围之内的医疗费用不承担赔付义务对原告进行告知，保险合同中亦未记载上述内容的相关条款。被告向原告交付合同条款时出具一份《医疗保险附加特别说明》，其中第7条载明医疗费用保险适用于补偿原则。保险期内，原告入住指定医院接受慢性鼻窦炎鼻窦根治手术，住院期间共花费10 825.03元，其中手术费为2 496.50元（含医保乙类项目经鼻内镜鼻窦手术费用1 000元）、材料费1 120.48元。全部费用中的7 136.50元由医疗保险统筹支付，1 811.43元为公务员医保补助。原告出院后依约向被告要求理赔。被告仅向原告赔付手术医疗保险金432.9元。原告对其不服遂向法院起诉并提出以上诉请。
以上事实有原告提供的《个人住院安心保险保险单》《个人住院安心保险（99型）保险条款》《医疗保险附加特别说明》、广西壮族自治区人民医院病人费用清单、《理赔决定通知书》、被告提供的《人身保险投保书》及本案庭审笔录予以佐证。
3.一审判案理由
广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院经审理认为：本案当事人争议焦点为：一是被告应否对原告已经社会医疗保险赔付的医疗费用进行理赔?二是被告是否应当支付保险金4 567.1元及利息?
关于被告应否对原告已经社会医疗保险赔付的医疗费用进行理赔的问题。本案涉诉保险合同是以发生约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，属于人身保险当中的健康保险。法律及行政法规并未禁止合同当事人在医疗费用保险合同中对保险金的给付范围及给付原则进行约定，但在没有明确约定的情况下，保险人不能以被保险人存在其他医疗保险为由，排除对被保险人在其他医疗保险中已受偿部分进行赔付的义务。保险人应当在承保前表达对被保险人因其他医疗保险受偿的医疗费用部分不承担保险责任的意思表示，且该意思表示须经合同相对人的同意。合同成立后保险人单方交付的合同条款中含带合同成立前未出现的其他内容的，该内容属于新要约，未经相对人的确认，不构成合意，不发生法律效力。本案中，被告没有证据证明原告购买保险产品时，被告就医疗费用赔付范围及赔付原则进行说明且与原告达成合意，本案涉诉保险合同条款中亦未载明被告主张的损失补偿赔付原则。合同成立后，被告虽然向原告交付《医疗保险附加特别说明》，但该《特别说明》不足以证明原、被告之间对医疗费用赔付范围达成新的合意。故该《特别说明》中关于医疗费用赔付的条款不应视为原、被告约定的新合同条款，对原告不具有约束力。原、被告应当依据双方签订的保险合同各自履行义务。原告在合同约定的范围内因疾病发生手术事由，有权根据所发生的全部手术费用要求被告按比例支付手术医疗保险金。原告是否存在其他医疗保险不影响其获得被告的赔付。
关于被告是否应当支付保险金4 567.1元及利息的问题。原告向被告投保的手术医疗保险金限额为5 000元，而据病人费用清单显示手术项目下产生的费用为2 496.5元（其中医保乙类项目费用为1 000元），未超出限额，则被告应以实际支出的80%向原告支付保险金计1 877.2元。被告已向原告支付手术医疗保险金432.9元，尚欠1 444.3元应当支付。因被告未依约履行付款义务，依据《保险法》第二十三条之规定，应当承担违约责任向原告支付相应的利息。
4.一审定案结论
广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院依照《中华人民共和国合同法》第二十一条、第二十五条，《中华人民共和国保险法》第二十三第一款、第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款之规定，作出判决如下：
（1）被告中国平安人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司向原告温某支付保险金1 444.3元；
（2）被告中国平安人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司向原告温某支付保险金利息（利息计算：以1 444.3元为基数，自2010年3月4日至本案生效判决确定的履行期限最后一日止，按照中国人民银行规定的同期贷款利率分段计付）
（3）驳回原告温某的其他诉讼请求。
本案案件受理费25元，由中国平安人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司负担。
（三）二审诉辩主张
1.上诉人（原审原告）诉称
（1）一审判决书认定，上诉人住院手术费用仅为2 496.5元是错误的。上诉人住院施行慢性鼻窦炎鼻窦根治手术的手术费用为10 825.03元，减除自费项目和药品费用后，被上诉人应承担给付保险金责任的手术费用为8 947.93元。被上诉人应向上诉人支付的保险金为8 947.93×80%=7 158.34元。因合同约定的手术医疗保险金限额为5 000元，被上诉人应按5 000元给付，因其已经给付432.9元，还应给付4 567.1元。（2）一审判决被上诉人向上诉人支付逾期给付保险金利息的计算方法错误，应以4 567.1元为基数，并按照中国人民银行规定的二年期的贷款利率加50%计付逾期理赔违约金。
2.被上诉人（原审被告）辩称
一审法院认定手术费总费用为2 496.5元是正确的。被上诉人认为，上诉人购买的保险系具有财产性质的非纯人身保险合同，应以弥补实际损失为原则，将已由医疗保险统筹支付的7 136.50元及已由公务员补助的1 811.43元部分计入上诉人所购保险约定的“手术费用”部分来计算保险金额，属于重复赔付，因此请求驳回上诉人的上诉。
（四）二审事实和证据
广西壮族自治区南宁市中级人民法院经审理，确认了一审法院认定的事实和证据。
（五）二审判案理由
广西壮族自治区南宁市中级人民法院经审理认为：原、被告签订的《人身保险合同》，出于双方当事人真实意思表示，内容合法，为有效合同。
关于上诉人要求被上诉人支付保险金4 567.1元及利息有何事实与法律依据的问题。本案涉诉保险合同是以发生约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，属于人身保险当中的健康保险。法律及行政法规并未禁止合同当事人在医疗费用保险合同中对保险金的给付范围及给付原则进行约定，但在没有明确约定的情况下，保险人不能以被保险人存在其他医疗保险为由，排除对被保险人在其他医疗保险中已受偿部分进行赔付的义务。根据双方签订的合同对“手术”的释义，温某的手术费用还应包含手术过程中的材料费用，故二审法院纠正一审法院对手术费用数额的认定，应为3 616.98元。依合同的约定，被告应赔偿温某保险金3 616.98元×80%=2 893.58元，扣除已支付的432.9元，仍应支付2 460.68元。根据《保险法》第二十三条之规定，本案中，被告未依约向温某足额支付保险金，应支付尚欠部分的利息。
（六）二审定案结论
广西壮族自治区南宁市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，作出如下判决：
1.维持南宁市青秀区人民法院（2011）青民二初字第896号民事判决第三项；
2.变更南宁市青秀区人民法院（2011）青民二初字第896号民事判决第一项为：中国平安人寿保险股份有限公司广西分公司向温某支付保险金2 460.68元；
3.变更南宁市青秀区人民法院（2011）青民二初字第896号民事判决第二项为：中国平安人寿保险股份有限公司广西分公司向温某支付保险金利息（利息计算：以2 460.68元为基数，自2010年3月4日至本案生效判决确定的履行期限最后一日止，按照中国人民银行规定的同期贷款利率分段计付）。
二审案件受理费50元，由被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司广西分公司负担。
（七）解说
本案的焦点问题是，在被保险人已获得其他医疗保险赔偿的情况下，是否仍然可以获得人身保险的赔偿。
本案中的保险合同是以发生约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，应当属于人身保险中的健康保险。
首先，根据保险合同的约定，对于被保险人经医院明确诊断且施行非器官移植手术者，保险公司按其实际支出的手术费的80%给付手术医疗保险金。就保险标的而言，原告施行慢性鼻窦炎鼻窦根治手术所产生的费用，属于本案健康保险的赔付范围，保险公司理应进行赔偿。
其次，保险公司就原告所支出的手术费用中的受偿部分进行赔付未违反法律的强制性规定。我国《保险法》并未禁止合同当事人在医疗费用合同中对保险金的赔付范围及赔付原则进行约定，也就是说，对于赔付范围和赔付原则的问题，可以以双方的合意来决定。本案中，双方的保险合同中并未对将被保险人的手术费用已受偿部分排除在赔付范围外进行约定，在投保单上也没有相应的内容提示，也未事后达成新的合意，在这种情况下，保险人不能以被保险人存在其他医疗保险为由，排除对被保险人在其他医疗保险中已受偿部分进行赔付的义务。
最后，保险金赔付的补偿性原则是财产保险中的一项重要原则，但在人身保险中是否同样适用，在我国的保险法中并未明确规定。因此，人身保险中是否适用补偿性原则应依保险合同的约定。本案的保险合同对此并没有进行约定，故补偿性原则不适用于本保险合同，基于此，原告可就其已受偿部分向保险公司主张赔付。
（广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院 张漪帆、覃斯）
案例来源：国家法官学院,中国人民大学法学院 《中国审判案例要览.2013年商事审判案例卷》 中国人民大学出版社 第316 - 320 页
