（一）首部
1. 裁判书字号：
一审判决书：厦门市海沧区人民法院（2014）海行初字第5号行政判决书。
3. 诉讼双方
原告：李某。
委托代理人：张某，系原告李某丈夫。
委托代理人：张玮，福建天衡联合律师事务所律师。
被告：厦门市海沧区社会保险管理中心。
法定代表人：陈某，主任。
委托代理人：王荣涨，福建九信律师事务所律师。
第三人：厦门钢宇工业有限公司。
法定代表人：李某，董事长。
委托代理人：林永标、王华榕，福建闽鹭律师事务所律师。
5. 审判机关和审判组织
审判机关：厦门市海沧区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：牟燕；人民陪审员：吴晓红、高延毅。
（二）一审情况
（三）事实和证据
厦门市海沧区人民法院经公开审理查明：
原告李某系第三人钢宇公司物料员。2010年12月25日12时2分许，李某到公司食堂就餐时，因食堂地面湿滑不慎滑倒致伤，经初诊为蛛网膜下腔出血。2011年1月24日，经厦门市劳动和社会保障局确认为工伤。原告李某的治疗起止时间为2010年12月25日至2011年12月24日。期间，原告李某还治疗了其自身患有的脑瘤、高血压等疾病，治疗工伤及其自身疾病均使用了基本医疗保险基金。2012年2月29日，经厦门市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。2012年8月20日，经福建省劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍十级。2012年1月4日，李某向厦门市海沧区劳动仲裁委员会提出仲裁申请，请求裁令钢宇公司支付其工伤保险待遇201103.37元。2012年10月17日，李某与钢宇公司达成调解协议，钢宇公司向李某支付人民币11970元并按照参保机构支付的一次性工伤医疗补助金数额支付一次性伤残就业补助金；钢宇公司应协助李某到参保机构办理医疗费核销手续及一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金的理赔手续，理赔款全额支付给李某。2012年10月23日，李某向社保中心申请工伤保险待遇，申请核销医疗费186126.58元及一次性伤残补助金。2012年11月23日，社保中心核定医疗费用中现金支付的120急救费155元和劳动鉴定费320元，合计475元可作为工伤保险医疗待遇，一次性伤残补助金为12039.3元，实际支付金额12514.3元。该款项已支付至原告银行账户。
上述事实有下列证据证明：
1．申请书、厦海劳仲案〔2012〕第011号调解书，证明李某已就其工伤赔偿申请劳动仲裁，并与用人单位钢宇公司达成调解。
2．李某的《厦门市工伤保险待遇审核表》、《厦门市工伤保险一次性待遇支付通知单》、《厦门市工伤保险一次性待遇受理单》，证明社保中心对原告报送的单据予以核定并通知原告。
3．2011040107号《厦门市职工工伤与职业病认定表》、2012011010号《厦门市劳动能力鉴定书》，闽劳能鉴定[2012]伤字第285号《劳动能力鉴定结论通知书》，证明2010年12月25日李某受伤为工伤，伤残十级。
4．医疗票据、病人费用清单和鉴定费票据，证明原告就医治疗及医疗费用支付情况，社保中心已支付的原告报送的票据。
5．病历及出院记录，证明原告李某的住院治疗情况。
6．原告的身份证和银行卡，证明原告李某身份及工伤待遇接收银行账号。
7．法律依据：《中华人民共和国社会保险法》、《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府108号令）、《厦门市实施〈工伤保险条例〉规定》（厦门市人民政府令第113号）、《厦门市工伤保险待遇审核结算办法》（厦劳社〔2006〕25号），证明职工工伤医疗费可由用人单位预先垫付，现金结算，再由用人单位向社保中心申请核销。
8.被告向原告出具的《证明》，证明原告就诊医疗发票185446.59元，其中治疗脑瘤、高血压及非医保费用60676.20元。
9.原告的社会保障卡，证明原告的参保账户。
10.（2013）厦民终字第3274号民事裁定书，证明第三人与原告之间的劳动争议纠纷已经调解达成协议。
（四）判案理由
厦门市海沧区人民法院根据上述事实认为：
关于原告的诉讼主体资格，根据《中华人民共和国社会保险法》，职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。工伤保险费虽由用人单位向社会保险经办机枪缴纳，但工伤保险待遇由职工享受，原告李某与讼争的工伤保险待遇核定有利害关系。《工伤保险条例》第五十五条第（五）项规定，工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的，可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼。原告李某向本院提起行政诉讼符合法律规定。
关于原告起诉是否超过起诉期限，根据《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第四十一条第一款的规定，"行政机关作出具体行政行为时，未告知公民、法人或者其他组织诉权或者起诉期限的，起诉期限从公民、法人或者其他组织知道或者应当知道诉权或者起诉期限之日起计算，但从知道或者应当知道具体行政行为内容之日起最长不得超过2年。"被告社保中心作出《厦门市工伤保险一次性待遇支付通知单》时未告知原告李某诉权和起诉期限，本案起诉期限为2年，原告李某的起诉未超过起诉期限。
关于第三人钢宇公司是否应参加诉讼，本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，职工、用人单位、社会保险经办机构是工伤保险法律关系的三方主体。钢宇公司是原告李某的用人单位，与李某工伤保险待遇核定和支付有法律上的利害关系，应当作为第三人参加诉讼。
关于已享受医疗保险待遇是否可请求工伤保险待遇的问题，《工伤保险条例》第三十条的规定"职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。"即职工治疗工伤可享受工伤保险待遇，治疗费用从工伤保险基金支付，治疗非工伤引发的疾病可享受基本医疗保险待遇。《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》均未要求职工承担先行支付工伤治疗费用的义务，《厦门市工伤保险待遇审核结算办法》规定的工伤医疗费结算支付方式包括由社会保险经办机构直接与协议医疗、康复机构结算和用人单位预先垫付，现金结算后再按规定到社保经办机构申请核销，没有要求职工先行支付工伤医疗费。原告李某治疗工伤时，社保中心未直接与医疗机构结算医疗费，用人单位钢宇公司也未预先垫付医疗费，原告李某通过其本人的基本医疗保险支付部分工伤医疗费无过错，不能因此剥夺原告享受工伤保险待遇的权利。原告的工伤保险待遇应当从工伤保险基金中支付，已经由基本医疗保险基金支付的医疗费用，可通过基金间的结算或追回处理。
本院认为，被告社保中心是海沧区社会保险经办机构，依法履行办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇等职权。原告李某因工作遭受事故伤害，有权享受工伤医疗待遇，被告社保中心要求原告提供现金票据，即要求原告先行全额支付工伤医疗费用，于法无据。
（五）定案结论
厦门市海沧区人民法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销被告厦门市海沧区社会保险管理中心于2012年11月23日作出的流水号为201101076320的《厦门市工伤保险一次性待遇支付通知单》。
二、被告厦门市海沧区社会保险管理中心应于本判决生效之日起三十日内重新作出具体行政行为。
三、驳回原告李某的其他诉讼请求。
本案案件受理费人民币50元，由被告厦门市海沧区社会保险管理中心负担。
（六）解说
行政给付是指行政主体在公民年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，以及在公民下岗、失业、低经济收入或遭受天灾、人祸等特殊情况下，根据申请人的申请，依照有关法律、法规、规章或者政策的规定，赋予其一定的物质权益或与物质有关的权益的具体行政行为。行政给付本质上属于一种单方的、依申请的、授益性具体行政行为。由于我国的福利行政尚不发达，相关的行政给付实体法和程序性规定散见于各类单行法、法规、规章和政策性文件中。程序性保障机制的缺乏以及任何对正当程序保护的削减，都可能损害公民的物质帮助权，也会带来行政权行使的恣意。
工伤保险待遇的核定和支付是当前较为典型的行政给付诉讼。作为社会保险的受益主体的劳动者，有权要求用人单位为其缴纳社会保险费，并请求社会保险机构给付社会保险待遇。作为用人单位而言，必须依照法律规定，为劳动者办理社会保险登记并承担缴纳社会保险费的义务，否则要承担相应的法律责任。作为国家或政府而言，负有建立社会保险制度，承担社会保险制度的运行，提供政府财政支持的责任。社会保险经办机构负责办理社会保险的登记、保险金的缴纳和发放等各种社会保险方面的管理和服务工作。社会保险主体各自的权利义务明确了，社会成员对自己享有的社会保险权就有了合理的预期。
社保权利到权利的实现有一个行政管理的过程，由于缺乏相应的程序规范，在行政给付领域，行政权的恣意尤其明显，本案中表现在以下几点：
一、行政机关未尽到及时告知义务
行政机关应当承担行政给付政策的告知义务，通过政府信息公开和个别告知满足行政相对人的知情权。本案原告李某于2010年12月25日受伤， 2011年1月24日，被认定为工伤，治疗至2011年12月24日，2012年2月29日评定伤残等级。在长达一年的治疗时间里，社保中心没有告知工伤职工到与其签订服务协议的医疗机构就医，没有告知工伤职工申请工伤保险待遇的注意事项，没有为工伤职工的伤情治疗支付任何费用。
《工伤保险条例》第五十五条第（五）项明确规定，工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议，可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼。本案社保中心在接到原告的申请后只是简单做出一份工伤保险一次性待遇支付通知单，即未告知原告申请行政复议和提起行政诉讼的权利，也未书面告知未核定主要医疗费用的理由。
二、要求行政相对人承担法律规定以外的不恰当义务
根据《工伤保险条例》第三十条的规定，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。实践中，行政管理更多地考虑管理的便利性而忽视权利主体的合法权益。《厦门市工伤保险待遇审核结算办法》规定的工伤医疗费结算支付方式包括由社会保险经办机构直接与协议医疗、康复机构结算和用人单位预先垫付，现金结算后再按规定到社保经办机构申请核销，未规定工伤职工个人支付治疗费用时如何享受工伤保险待遇。本案中社保中心未直接与医疗机构结算，用人单位也未预先垫付，社保中心在审核申请时简单将现金结算的义务转嫁给工伤职工，要求工伤职工先行全额支付治疗费用，既无法律依据，也与《社会保险法》、《工伤保险条例》的立法目的相悖。
基本医疗保险明确由社保经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算，而工伤保险待遇在实践中仍固守核销政策，其实质是要求用人单位或者劳动者先行垫付医疗费用。如果医疗费用不高、法律关系简单，问题也许并不突出；但在医疗费用高，法律关系复杂的情况下，却给劳动者带来意想不到的困难。本案中工伤和自身疾病的治疗费用明显超出了普通劳动者的负担能力，用人单位又拒绝垫付，通过基本医疗保险支付部分工伤医疗费是劳动者无可奈何的选择，劳动者无过错，不能因此剥夺其享受工伤保险待遇的权利。社保经办机构可以在工伤职工治疗时与医疗机构直接结算工伤保险，也可以在职工已使用基本医疗保险后通过基金间的结算或追回处理，避免劳动者享受双重待遇，而不应简单地以不符合其操作规程，拒绝劳动者的合理诉求。
社会保险制度的设立旨在使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定。社保经办机构行政程序的设置应以劳动者为中心，使劳动者能够方便、快捷地享受到社保权益，而不应为了行政管理的方便，人为设置条条框框，加重劳动者负担。加强行政给付的法治化研究，尤其是行政给付程序研究，推动政府依程序施行行政给付，对保障公民的基本权利，缓和社会矛盾，平衡各阶层利益，构建和谐社会具有重要意义。
（牟燕）
【裁判要旨】工伤和疾病治疗费用明显超出了普通劳动者的负担能力而用人单位又拒绝垫付，劳动者通过基本医疗保险支付部分工伤医疗费的并无无过错，不能因此剥夺其享受工伤保险待遇的权利。社保经办机构行政程序的设置应以劳动者为中心，使劳动者能够方便、快捷地享受到社保权益，而不应为了行政管理的方便，加重劳动者负担。
