（一）首部

1.判决书字号：湖南省郴州市北湖区人民法院（1994）郴北刑初字第72号。

2.案由：曹某等重大责任事故案。

3.诉讼双方
公诉机关：湖南省郴州市人民检察院（现改为郴州市北湖区人民检察院），检察员邓道明、廖鸿斌。
被告人：曹某，男，1956年5月18日出生，汉族，湖南省桂阳县人，系郴州地区人民医院（现改为郴州市第一人民医院）设备科技师。因本案于1994年1月28日被刑事拘留，同年2月5日被逮捕，同年3月28日由市检察院决定取保候审。
辩护人：黄文芳，湖南省恒兴律师事务所律师。
被告人：彭某，女，1971年10月14日出生，汉族，湖南省嘉禾县人，系郴州地区人民医院（现改为邯州市第一人民医院）高压氧舱室临时工。因本案于1994年1月26日被刑事拘留，同年2月5日被逮捕，同年3月23日由检察院决定取保候审。
辩护人：李萼昭，湖南省郴州地区第二律师事务所律师。
被告人：袁某，女，1955年12月23日出生，汉族，湖南省郴州市人，系郴州地区人民医院（现改为邯州市第一人民医院）高压氧舱室主管技师，高压氧舱室负责人。因本案于1994年1月26日被刑事拘留，同年2月5日被逮捕，同年3月23日由检察院决定取保候审。
辩护人：李小平，湖南省郴州地区第二律师事务所律师。

4.审级：一审。

5.审判机关和审判组织
审判机关：湖南省郴州市北湖区人民法院。
合议庭组成人员：审判长周树森，审判员侯勋、刘国平。

6.审结时间：1997年1月2日。

（二）诉辩主张

1.郴州市北湖区人民检察院指控称
1992年12月17日原郴州地区人民医院八人高压氧舱安装完毕交付使用，舱内空调机于1993年6月发生故障，被告人曹某修理时发现操作台下面电源板上右边控制空调的分合开关（保险装置）烧坏了，曹便擅自拆除了分合开关。把连接分合开关的裸露线接头搭上，使空调机在缺乏保险装置的情况下直接通电，造成事故隐患。1994年1月20日上午8时，被告人袁某、彭某发现高压氧室八人舱空调机控制板指示灯不亮，空调机不能启动。两被告人打电话通知医院设备科李某科长，李答应马上派人检修。彭某明知高压氧舱空调机有故障，在检修人员未来检修之前，违反高压氧舱操作规程关于“对氧舱的各项设备检查时，如发现问题，必须修理，不准机器带病运转”的规定，于8时45分许，让某、蒋某、张某、崔某、许某、刘某、刘某1、李某1等8名病人进人高压氧舱治疗。袁某对此不仅未加制止，反而同意李某1、刘某两病人带棉被进舱使用，彭某则按平常的操作程序给予输氧加压，加压至0.13MPa时开始稳压。9点5分许，曹某与王某1到高压氧室修空调机，曹某明知舱内有病人正在治疗的情况下，用万能表测了一下操作台电源板右上方的两条裸露电线有电，接着又把电源板上的四个保险扯出来检查，保险也是好的，此时舱内有人喊“不要熄灯”。隔了一会儿，彭某发现操作台下面电源板右下部冒火花，9点15分，舱内有人喊“起火了”，舱内靠空调机部位是火红的，曹马上关掉电源，关闭供氧阀，舱门被舱内人员堵死，无法打开，10点25分才打开舱门将舱内人员拖出来，当场死亡7人，另1人经抢救无效死亡，此次事故给医院造成直接经济损失28.688917万元，火灾原因经郴州地区公安消防支队鉴定为：这起火灾系电器设备安装、使用、维修未严格按照规范、规定要求，特别是舱内导线接头处理草率马虎，因接触不良，导致裸露的芯线产生火花所致成灾。该院确认，曹某、彭某、袁某的行为构成了重大责任事故罪，请求依法判处。

2.被告人的辩解及其辩护人的辩护意见
被告人曹某认为：“对于我6月份把分合开关连接的问题，检察院认定说空调机在缺乏保险装置的情况下直接通电，造成这次事故的隐患，这样认定无科学依据。因为在这一线路的前总开关也有保险，在空调主机外也有保险。加之这一线连接已使用半年才发生事故，为何这半年中没出现。请法官查证。”
辩护人黄文芳辩称：“被告人曹某与这次重大事故的结果无必然因果关系。曹某将开关合接已经通电使用了半年，并没不良的影响。曹测验保险四个开关是照明线路，跟高压氧舱更无关连，加之氧舱已经出现空调不正常，机器已在运转才进入现场的。这次氧舱起火的直接原因是该舱生产单位安装没按国标而致成灾的，其理由是，该舱的装备材料超标，不是阻燃物品；安装未严格包扎线路。起火点就是在这些线路出毛病的。后通过专家鉴定也说明了此点。故曹某的行为不符合重大责任事故罪的要件。请合议庭依法宣告曹某无罪。”
被告人彭某认为：“我开机是按正常规定开的机，当时袁某将棉被交于病人取暖，我认为是袁师傅要我开机。测氧器未超过25%，又没报警。这次事故与我毫无关系。”
辩护人李萼昭辩称：“这次火灾事故造成8人死亡的原因完全是产品不合格的问题。理由是：（1）空调机不能安装在氧舱内，国标有说明；（2）安装空调总电缆被扭断，使空调通电接触不良；（3）风机内的电线包扎不严，造成短路打火导致这次火灾。加之该舱在验收时，未严格验收。彭某是该舱的临时工，其主体不符。彭某在操作中没有违背操作规章制度，要认定被告人彭某构成重大责任事故罪，理由、事实不充分，证据不足，彭应当是无罪者。”
被告人袁某认为：“出事这天不是我操作事故的机器，我也没有叫彭某开机，同时对病人的衣物，我没有去检查，我只检查我单机病人的衣物。彭某已由我培训3个月，是科室要她3个月后单独开机。她出的事故与我无关。”
辩护人李小平辩称：“被告人袁某要病人拿棉被取暖，是从爱护病人的目的出发。本来病人有病，现天气寒冷，舱内没有暖气，如果不帮他们想法保暖，这是对病人的不负责。彭某开机，袁某并没有叫她开机，在法庭上彭某也承认了这一点。那么这次事故的责任在哪里呢?真正的罪犯是谁呢?通过法庭调查中，已列举很多证据证实是该高压氧舱的产品不合格、舱内的电线包扎不严所致成灾。产品的不合格有这么几点：（1）空调没按国标设计安装；（2）舱内的组装物不是阻燃物；（3）舱内的空间低于国标的1.5m2/人；（4）更换的春兰空调机，没使该机的风扇远离热源和易燃气体，反而安装时却直接安放在易燃气体的舱内；（5）舱门的设计确是向内开，影响出事故，无法打开门进行抢救。安装时草率马虎，在舱内风机的接头采取扭接，扎破胶布的细金属线接触空调短路起火是造成这次火灾的直接原因。同时，安装该机直接通往舱内的空调总电缆被扭断，早已埋下火灾的后患。以上说明，真正的罪犯应当是厂方和厂方的安装人员。检察院指控我的当事人，既无直接证据，也无间接证据。请法院考虑我的当事人袁某根本不构成重大责任事故罪。”

（三）事实和证据
湖南省郴州市北湖区人民法院公开审理查明：郴州市第一人民医院（原郴州地区人民医院，以下简称医院）于1991年5月21日委派院设备科长陈某、放射科的付某两人与上海打捞局芜湖潜水装备厂（以下简称装备厂）签订一份选用医用高压氧舱建造安装合同，舱体直径为1.8米，舱体总长为4米，舱门为0.65m×1.35m矩形门，一次能治疗8人。其交货、安装在医院。全套设备总造价为15.75万元，其中合同第二条规定，产品质量和标准，按医用高压氧舱国家标准制造验收，压力容器部分由劳动部门出具监检合格证书。1992年8月间该高压氧舱体及设备已从芜湖运至医院。同年10月间该厂带队的机械工程师丁某、电气工程师何某及管道工、油漆工、辅助工等6人先后分别从成都、芜湖到达医院，对该舱体进行安装、调试。安装机体内外的各种线路，均按何某日记本上的草图进行。同时，在调试中，舱体内原配的青空牌分体式空调在反复调试时不制冷。当时，陈某提出要在当地更换空调机，丁某说要请示厂里才能更换。事后，丁与陈在电话中向装备厂生产经营科长胡某请求协商。胡又请示厂长王某，均表示同意在当地更换空调机。于是，丁与陈才到郴州长城公司经营空调设备处购买一台春兰牌分体式空调机。其舱体外部主机由郴州长城公司人员文某、唐某安装，舱体内的副机（风机）由装备厂的人员安装。在安装中发现春兰牌副机上的紫铜管的口径与青空牌的不一致，于是由文某、唐某从青空牌副机上的紫铜管截取一节氧焊在春兰牌空调副机机上。安装完毕试机效果良好，同年12月17日医院以陈某为代表，原郴州地区劳动局以曾某、胡某1为代表，装备厂以丁某为代表对该高压氧舱正式试机、验收。当时三方均认为该机各种实验数据证明已达到合理性能，而实际三方均未对该机的各种线路进行查看而草率在交验报告上签名，交用户投入使用。同时，装备厂将该舱的资料、说明等全部交于医院，但在交接中装备厂并没交该机整体电路图。当场陈某向丁某提出要电路图，丁答应回厂后再补来。次日，陈某就办理退休手续。医院自从该机交付使用后，基本运转正常，直至1993年6月间。6月底被告人袁某在操作该高压氧舱时，病人胡某2、刘某2、刘某3在该舱内作治疗中，发现该舱七号座位底下冒火花二次，八号座位上部冒火花一次，均向被告人袁某反映过。袁每次都要设备科的被告人曹某对该机体外电线查修过，其中有一次，也是空调不制冷，被告人曹某发现在该机的操作台下面电源板上右边控制空调的分合开关（起电量过流保护作用）接触头坏了，曹即拆除分合开关，直接联结分合开关的两根进出线，而没包扎裸露在电源板上，当时通电，可是空调仍然不启动。此时，郴州长城公司装修人员李某2接到医院电话，也赶到现场检查空调，即发现室外空调主机压缩机电源线被老鼠咬断，于是将该线接上包扎，空调才通电正常运转。1994年1月20日上午8时许，卫生员周某（临时工）到高压氧舱房上班，首先到该舱把操作台的电源总开关打开，并将空调遥控器开启，但见此空调机控制板上的指示灯不亮，此时，被告人袁某也进了高压氧舱房上班，周对袁说“空调指示灯不亮”，袁试了一下遥控器的按钮，也见指示灯不亮，就马上打电话到设备科曹某1处，要该科来人察看修理，然后，袁就去处理本人当班的单机事务了。8时20分许，被告人彭某也到机房上班，周、袁均对彭说“空调坏了”，彭也将遥控器按了两下，空调确实没开启，便打电话到设备科的科长李某处说“空调机坏了，请派人来修”，李说“好，马上派人来”。事后，当日治疗的病人某、蒋某、张某、崔某、许某、刘某、刘某1、李某1等8人先后陆续到达高压氧房，按规定换上医院统一用的棉质衣、裤、袜套及棉鞋。并通过彭检查，病人先后进入高压氧舱内。8时40分许，病人都觉得舱内很冷，其中病人李某1叫碱：“拿两床棉被进来，取暖！”被告人袁某说“修理工还未到，先拿一床棉被进去，病人就不冷了”，袁打开柜子，周某随即背了两床棉被给舱内的病人，同时袁也拿了一件棉背心给病人李某1，李顺手给了病人刘某。后袁就去开自己的单机了。被告人彭某认为可以开机了，便要8个病人点滴鼻剂，口含糖果，后将舱体门关闭，关闭减压阀，打开压缩空气阀和加压阀，而后按照正常操作程序进行加压、输氧，当加压到0.13MPa时就关闭加压阀，进入稳压。9时5分，修理人员王某1、被告人曹某才到高压氧室来修空调，曹问了一下彭某、袁某情况，彭、袁都讲“空调开不起，指示灯不亮”，曹见彭正在操作台上操作，便说“舱内有人，待人出来后再修”。随后就找到控制台下面的电源板，对原来包扎的右上方的两条裸露线用万能表进行测电压，电压正常。接着曹又将电源板上的四个保险扯出逐个检查，看是否断了保险。此时，舱内病人叫喊“不要熄灯”，9时15分，舱内病人又叫喊“起火了”。三被告人从照明窗口看见舱内靠空调部位是火光。被告人曹某马上关掉该机电源。又与袁某两人一起去打开递物筒的外门，但内门开不开，曹随即去开舱体门，由于该门内已被病人堵死，无法推开。袁即钻到氧舱底下打开底部的安全阀门。彭某同时也关闭供氧阀。王某1爬上该舱顶去开安全阀。嗣后，袁某急忙挂电话到医院办公室告急，放下电话又跑到保卫科求援。9时22分，郴州市消防队接到医院保卫科报警后及时赶到现场灭火、抢救。由于该舱的门一直打不开，直到消防队人员扑灭火后，消防队员和该院保卫人员撞开舱门，才将病人抱出，当场除一人尚有呼吸，经抢救死亡之外，其他7人均已死亡。此次事故，造成该院直接经济损失557 181.27元。其他损失100余万元。此次火灾，经原郴州地区公安消防支队、原郴州市人民检察院联合勘查现场认为：“由于空调机的电机线路接触不好，碰撞空调机电机引起打火，造成火灾。”原郴州地区公安消防队鉴定为：“这起火灾系电器设备安装、使用、维修未严格按照规范、规定要求，特别是舱内导线接头处理草率马虎，因接触不良，导致裸露的芯线产生电火花所致成灾。”1996年2月11日本院与原郴州地区公安消防支队联系，并邀请公安部消防专家到现场对原医院高压氧舱进行现场复核及技术鉴定。专家亲临现场进行了复核勘验，并对原消防队现场提取的痕迹物品进行部分鉴定。在此基础上，原邯州地区公安处（现已改为市公安局）消防支队又对原鉴定作出补充。除对原鉴定的结论肯定准确外，还补充有几点：（1）复核勘验进一步发现高压氧舱底部进舱部位的七芯线橡皮绝缘电缆有压痕，经提取当场剖开绝缘层，发现七芯即断裂五芯，送检后用扫描电镜全相分析，其中二芯段头有电热熔痕，说明电热熔痕的二芯是火灾前断的，为安装时密封挤压所造成。根据空调在使用时经常出现时断时通的毛病，判断此处是接触不良的原因，且维修中尚未找到此故障点，就随意改变供电回路，致使隐患并未根本排除，反而增添了新的不安全隐患。同时舱内导线接线不规范，接头处理草率马虎，包扎不严，让芯线裸露，在与风机外壳相对应的情况下，极易造成“停机”短路打火的现象发生。（2）经提取氧舱内的地板革、风机滚筒、座椅靠背、泡沫、波纹管等材料送检，测试表明其氧指数分别为：泡沫为17.5%，风机滚筒为20.5%，地板革为23%，座倚靠背为24%，波纹管为26.5%，这就证实以上材料不属阻燃安全型材料。
上述事实有下列证据证明：
1.有原邯州市人民检察院立案决定书及该院与邯州消防队、高级电气工程师雷某、李某2、电气助理工程师李某3、姚某、人民医院保卫科等单位人员联合现场勘察笔录，现场图证实。
2.有高压氧室当日治疗记录，操纵台人员操作规程、护士职责、进舱者须知、管理制度、技术人员职责、医生职责、设备和管理、湖南省人民政府1991年12月9日的第十号令、湖南省全民所有制企业临时工管理暂行办法、郴州地区职称改革工作领导小组郴地职改（1993）16号文件、主管护师职责、中国人民解放军第一六五医院的进修鉴定、郴州地区人民医院对高压氧室负责人的说明、高压氧室工作人员会议记录、医院事故经济损失的情况材料、遇难者的基本情况材料、院务委员会记录、死尸辨认材料、高压氧舱交验报告、资料移交清单、医用高压氧舱建造安装合同、清理死亡病人衣物情况清单，关于正副院长分工的通知、院长职责、业务副院长职责、后勤副院长职责、邯州地区公安消防支队火灾原因认定书、湖南省纺织产品质量监督检验测试中心检验报告、郴州地区纺织站经济师陈冬生对死者衣物品的检验报告，还有参加勘查人员所写的“关于郴州地区人民医院高压氧舱火灾事故原因的几点看法”、中华人民共和国对医用高压氧舱规定的国家标准说明、郴州市公安局对“关于对原郴州地区人民医院“94.1.20”高压氧舱火灾原因认定的补充意见”、卫生部卫医发（1994）第37号文件、实用高压氧舱医学等书证证实。
3.有对现场勘查照片及对死者所拍的照片证实。
4.有目击知情者许某1、王某1、周某、刘某4、刘某5、李某、陈某、张某1、文某、李某2、胡某2、刘某2、刘某3、李某3、龙某、蒋某1、杨某、叶某、李某4、蒋某2、贺某、廖某、丁某、何某、胡某、王某、谢某、陈某等人的证人证言证实。
5.有现场提取已烧坏的四方凳、空调电动机、电源板、空调控制板、死者的衣物、测控氧仪橡皮管、呼吸面罩等物证证实。
6.被告人曹某、彭某、袁某在法庭审问中对事实的供述。

（四）判案理由
湖南省郴州市北湖区人民法院认为：这次重大责任事故是因高压氧舱的电器设备在安装、使用、维修等过程中出现问题所导致的严重后果。但主要直接原因，是该高压氧舱生产单位将空调风机直接装在舱内，早已埋下危险的隐患。生产单位违反了中华人民共和国国家标准GB12130—89《医用高压氧舱规范》的规定，严重违反了国家标准。更严重地是生产单位在组装该舱内空调风机时，对接线头采取扭接的方法，使芯线的金属细线头扎破胶布而裸露碰撞在空调风机外壳产生火花所致成灾。被告人曹某在这次火灾发生半年前将高压氧舱操作台下面电源板上控制空调的分合开关并连接，对事故负有一定的责任，但检察院认定被告人曹某的行为已构成重大责任事故罪，其直接证据不足。被告人彭某虽然未达到高压氧舱管理医生资格，但本人单独操作时，是按照医院领导规定培训期满后上岗的。但在这次重大责任事故发生中，未等维修工到达检修就开机，负有一定的责任。但空调机不正常运转，并不等于是高压氧舱“带病”开机的范围。况且其在操作中没有违背操作规章程序，检察院认定被告人彭某的行为已构成重大责任事故罪的理由不充分，证据不足。被告人袁某是操作高压氧舱时间较长的人员，对该舱的性能比较熟悉，又是院领导指定的临时负责人，对这次事故应负一定的领导责任。但其本人并没有直接操作，更没有开口强行命令操作人员开机。检察院认定被告人袁某的行为已构成重大责任事故罪，从犯罪的主观和客观方面都不能成立。

（五）定案结论
湖南省郴州市北湖区人民法院根据《中华人民共和国刑法》第十条、第十三条及《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十八条第三款，判决如下：
曹某、彭某、袁某的行为，均不构成重大责任事故罪。

（六）解说
本案三行为人的行为是否构成重大责任事故罪，是本案审理中的争议焦点。法院采纳了辩方主要意见，判决曹某、彭某、袁某的行为均不构成重大责任事故罪，即宣告无罪，是完全正确的。重大责任事故罪，是指工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工，由于不服从管理，违反规章制度或者强令工人违章冒险作业而发生重大伤亡事故，造成严重后果的行为。在客观方面必须具备两方面因素：一是企业、事业单位直接从事生产、科研和指挥生产的人员不眼从管理或者违反规章制度，或者领导人员强令工人违章冒险作业；二是必须引起死亡一人以上，或者重伤三人以上的重大事故，或造成直接经济损失5万元以上的严重后果，危害公共安全的行为。二者缺一不可。所谓违反规章制度，是指违反国家颁布的各种与安全生产有关的法规制度。就本案中的行为人曹某而言，虽然他在这次火灾发生半年前就拆除高压氧舱操作台下面电源板上控制空调的分合开关（保险装置）直接连接通电，但此开关的前后电路均还存在保险装置。对该次空调机的运转所产生的火花认定为曹埋下隐患所为，就缺乏了科学的证据证实，同时，曹本人也未违反有关规定的修理规章。彭某本人虽然未达到高压氧舱管理医生的资格，但毕竟是组织上按排她去操作氧舱。事故发生时，本人确按照高压氧舱所规定的规章制度进行操作，并没有违章，何况空调在该机中只起辅助作用。这就没有该机“带病”操作的行为。同时也没有听见超氧仪超氧浓度的报警声。故彭某的行为并非违反规章制度，所以在犯罪客观条件方面不成立。袁某虽然是一个高压氧舱的领导，但没有直接操作，更没有强令他人违章冒险作业，主观方面和客观方面部没有触犯构成犯罪的要件。
那么，这次事故直接原因是什么呢?本案从事实上不难看出，应当是安装人员的行为造成这次重大责任事故。同时，生产厂家的主要负责人的行为应当追究玩忽职守罪。其理由是：（1）本案直接原因是装备厂未按国标进行安装，而违反国标将空调分机安装在高压氧舱内。这是导致火灾的直接原因。（2）在安装过程中，空调分机连接电线的芯线部分裸露是起火的直接原因。（3）安装空调进舱的总七芯电缆线内的芯线有五芯断裂，造成空调接触不良形成火灾的新隐患。（4）舱内没有用国标规定的阻然性材料装饰，这也是加速火势扩张造成严重后果的直接原因。因此，检察院应当按照程序法追究本案直接人员的法律责任。
（周树森）