一、首部
1、判决书字号：
一审判决书：广东省潮州市潮安区人民法院（2014）潮安法枫民二初字第88号
二审判决书：潮州市中级人民法院（2015）潮中法民二终字第18号
3、诉讼双方：
上诉人(原审被告)：天安财产保险股份有限公司潮州中心支公司，住所地广东省潮州市枫溪区外马路枫溪大厦六层。
负责人：秦健雄，该公司总经理。
委托代理人：王宁勋，广东格威（潮州）律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：杨某
委托代理人：赵子涌，广东创兴律师事务所律师。
委托代理人：阮晓湘，广东创兴律师事务所律师。
5、审判机关和审判组织
一审法院：广东省潮州市潮安区人民法院。
合议庭组成人员：刘先加
二审法院：广东省潮州市中级人民法院
合议庭组成人员：审判长：苏慕成；审判员：李照雄；代理审判员：陈烨。
6、审结时间：
一审审结时间：2014年12月4日
二审审结时间：2015年3月24日
二、一审情况
1、一审诉辩主张
杨某向潮州市潮安区人民法院提起诉讼称：2014年1月11日19时10分左右，张启龙驾驶粤UHF218号轿车行驶时因过失等原因，导致造成行人杨某受伤的交通事故发生。事故发生后，杨某被紧急送往中国人民解放军第一八八医院救治，住院治疗14天共用去医疗费人民币27275.89元。同年2月20日，潮州市公安局交通警察支队市区大队作出粤公交认字[2014]第00004号《道路交通事故认定书》，认定张启龙应负事故的全部责任，杨某无事故责任。杨某于2013年5月9日在天安财产保险股份有限公司潮州中心支公司处（以下简称天安潮州财险）购买了两份《添安愉快》意外险，其中每份保险的意外残疾的保险金额是80000元。在杨某向潮州市湘桥区人民法院起诉张启龙、某保险公司等机动车交通事故责任纠纷一案中，申请对其伤残进行鉴定，潮州市湘桥区人民法院委托了潮州医院法医临床司法鉴定所鉴定，杨某构成九级伤残。由于每份《添安愉快》的意外残疾的保险金额是80000元，意外医疗住院补助30元/天×14天＝420元，每份《添安愉快》意外险应赔偿杨某80420元。故请求天安潮州财险赔偿杨某人民币160840元。
天安潮州财险答辩称：杨某主张人民币168400元依据不足，且无根据合同规定。杨某发生的是交通事故，已在潮州市湘桥区人民法院宣判得到赔偿，而杨某在天安潮州财险投保的是意外险，共2份意外险，应按合同进行理赔，而不是按杨某鉴定的伤残等级进行理赔，应按人民币16000元的标准进行理赔。
2、一审事实和证据
广东省潮州市潮安区人民法院经开庭审理查明：
2013年5月9日，杨某向天安潮州财险购买了《添安愉快》意外险，保费为人民币100元，其中："意外身故80000元，意外残疾80000元，全残补偿金18000元，意外烧伤10000元，意外伤害医疗5000元（免赔额100元，给付比例80%），意外医疗住院补助5400元（30元/天，累计180天）"，杨某一共购买了两份《添安愉快》意外险，保险单号分别为：Y0230026063977和Y0230026063838，杨某共向天安潮州财险缴纳上述二份保险的保费人民币200元，保险期间均为自2013年5月9日至2014年5月8日止，并由天安潮州财险发给杨某添安卡二张，添安卡上提示：本卡采用电话激活方式投保，添安愉快以固定费率承保，若被保险人在非工作期间发生意外事故，按保险合同约定金额给付；若在工作期间发生意外事故，则以事故发生之时的职业类别按比例给付保险金。
另查明：2014年1月11日19时10分左右，张启龙驾驶粤UHF218号轿车在绿榕路阳光花园前路段自北往南左转弯进入绿榕路时，适遇杨某在该处自南往北横过绿榕路，因张启龙驾车过失等原因，造成杨某受伤住院治疗的交通事故。2014年2月20日，潮州市公安局交通警察支队市区大队作出粤公交认字[2014]第00004号《交通事故认定书》，认定张启龙应负事故的全部责任，杨某无责任。事故发生后，杨某被紧急送往中国人民解放军第一八八医院救治，住院治疗14天共用去医疗费人民币27275.89元。2014年5月7日，潮州市湘桥区人民法院立案受理了杨某诉张启龙、某保险公司等机动车交通事故责任纠纷一案，该案诉讼过程中，根据杨某的申请，潮州市湘桥区人民法院委托潮州市潮州医院法医临床司法鉴定所对杨某因本次交通事故所造成的伤残等级、后续治疗费等事项进行鉴定，该所经鉴定后于2014年6月14日作出潮州市潮州医院司鉴所[2014]临鉴字第57号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：杨某左胫腓骨中下段粉碎性骨折经治疗后遗留左下肢功能部分受限评定为伤残等级九级。潮州市湘桥区人民法院认定杨某的残疾赔偿金为人民币130394.8元(32598.7元/年×20年×20%＝130394.8元),并于2014年8月18日作出（2014）潮湘法民一初字第297号民事判决书，判决某保险公司在机动车交通事故责任强制保险范围内赔偿杨某人民币120000元、在商业第三者责任保险限额人民币500000元范围内赔偿杨某人民币68433.69元。上述判决赔偿款项杨某已得到全额赔偿。
再查明：事故发生后，杨某及时向天安潮州财险报案，要求进行理赔，天安潮州财险则以"杨某在事故中无责，且已得到理赔，不能重复赔偿，且事故发生不在上下班途中"为由拒绝理赔，故杨某于2014年10月24日诉至原审法院，提出上述诉讼请求。
3、一审判案理由
广东省潮州市潮安区人民法院认为，本案争议的焦点：一、杨某投保的添安愉快意外险是否属于补偿性保险，是否适用"损失补偿性原则"；二、天安潮州财险有否将《愉快人身意外伤害医疗保险条款》送达给杨某并作明确说明，该条款中的赔付比例是否合法。焦点一：《中华人民共和国保险法》中所称保险，包括财产保险和人身保险两大类，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。杨某在天安潮州财险处投保的"添安愉快意外险"是被保险人因意外身故或意外残疾、意外烧伤，由保险人按约定给付保险金的保险，属于人身保险，其附加的意外医疗住院补助是以被保险人身体遭到意外伤害需要住院治疗为给付保险金条件的保险，其性质亦应当属人身保险。天安潮州财险应当按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付保险金。"损失补偿性原则"是适用于财产保险理赔的一项原则，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定:"被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。"。人身保险明确限制保险人行使代位追偿权，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。因此，损失补偿原则不适用于人身保险，当然也不适用于本案的意外残疾保险、意外医疗住院补助保险。天安潮州财险关于杨某投保的愉快意外险属于补偿性质，应当适用损失补偿原则理赔的抗辩主张，没有法律依据，原审法院不予采信。焦点二：杨某投保的愉快意外险，作为人身保险的一种，意外残疾、意外医疗住院补助的被保险人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债。意外残疾、意外医疗住院补助的被保险人因侵害人的过错获得赔偿是一种法律关系，是法定之债。二者是不同的法律关系。杨某在第三人即交通肇事方张启龙的保险人某保险公司处获得赔偿后，再向天安潮州财险依照保险合同请求赔偿，没有违反法律法规的禁止性规定。同时，天安潮州财险提出应按其在《愉快人身意外伤害保险条款》中对残疾赔偿金计算的表《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中九级伤残的给付比例为10%进行理赔，杨某的意外残疾为80000元×10%×2＝16000元，由于该表列出的赔付比例与其保险单上的最高赔偿限额80000元相抵触，且在保单上并无载明，因此，该格式条款中对残疾赔偿金的赔付折算比例实际上是一种对保险公司的责任进行免除的条款，系对保险人明显不利的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条:"订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。"的规定，本案中，由于天安潮州财险并无证据可证实其已将《愉快人身意外伤害医疗保险条款》送达给杨某，更无证据可证实其已履行了向杨某对免责条款进行明确充分说明的义务，且杨某已理解了该份条款中有关免责部分的内容，依照《中华人民共和国合同法》第四十条:"格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。"的规定，《愉快人身意外伤害保险条款》无能依法生效，对被保险人即杨某没有约束力。天安潮州财险不能主张其保险条款中有关残疾赔偿金为九级按10%进行折算，即其主张本案的残疾赔偿金按其合同的约定最高赔偿额进行折算为80000元×10%×2＝16000元，理由不能成立，依法应予以驳回。综上，杨某与天安潮州财险签订的添安愉快意外险，是双方真实意思表示，具有法律效力。本案双方签订的添安愉快意外险中关于保险责任的约定，应当作为确定本案保险金给付标准的依据。杨某意外受到伤害的时间是在2014年1月11日19时10分左右，因天安潮州财险无法提供证据证明该时间是杨某上班时间，根据添安卡上的重要提示，若被保险人在非工作期间发生意外事故，按保险合同约定金额给付，故天安潮州财险应按每份添安愉快意外险意外残疾人民币80000元赔偿杨某、在意外医疗住院补助每天30元限额180天5400元范围内赔偿杨某住院14天的住院补助人民币420元，杨某共购买了二份添安愉快意外险，现其请求天安潮州财险赔偿意外残疾、意外医疗住院补助为人民币160840元（80000元×2+420元×2＝160840元），理由成立，原审法院予以支持。
4、一审定案结论
原审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条的规定，于2014年12月4日作出（2014）潮安法枫民二初字第88号民事判决：天安潮州财险应于本判决发生法律效力之日起30日内赔偿杨某意外残疾、意外医疗住院补助人民币160840元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币3516元，因适用简易程序审理，减半交纳为人民币1758元，由天安潮州财险负担，该款已由杨某自愿代为垫付，天安潮州财险应于本判决发生法律效力之日起30日内迳付还杨某。
(三) 二审诉辩主张
天安潮州财险不服原审判决，向本院提起上诉,请求：1、依法撤销原审判决，依法改判。2、本案一、二审诉讼费用由杨某承担。主要事实与理由：（一）一审法院将《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》认定为格式条款，属于认定事实不清。1、本案所适用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为1998年中国人民银行制定，1999年中国保监会成立后沿用的行业赔付标准，而非天安潮州财险单方面制作的格式条款。2、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为本案保险合同的主要条款和核心内容，如同买卖合同中的产品规格，杨某在投保时应对该内容清晰知悉，如若不知悉该条款，其已失去购买意义。（二）一审法院依据杨某所提交的鉴定意见所认定的伤残等级确定本案保险合同的赔付依据，属于适用法律错误。车险与人身意外险属于不同险种，适用的伤残评定标准亦有所不同。杨某所提交的潮州市潮州医院司鉴所[2014]临鉴字第57号《司法鉴定意见书》所依据的鉴定标准为《道路交通事故受伤人员伤残评定(G Bl8667-2002)》标准。但是，本案合同为人身意外险合同，其适用的鉴定标准应为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(参见广东省司法鉴定协会制定的《关于法医临床司法鉴定若干问题的执业指引（试行）》第4.1.5条)。因此，一审法院简单地适用交通事故的鉴定标准来取代人身保险损伤伤残评定标准，属于适用法律错误。（三）杨某自行激活本案的保险，天安潮州财险已在网站上激活的过程中明示免责条款、赔付比例等注意事项，杨某实已知悉该内容。双方的合同纠纷属人身意外险合同纠纷，且该合同为网站激活有效，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）（法释[2013]14号）》相关规定、中国保险监督管理委员会《卡式网上激活保单的明确说明义务如何界定》文件之规定，以及杨某合同激活步骤，可证实天安潮州财险已履行相关提示说明义务，且杨某对该人身意外险的赔偿适用以及责任免除已清楚知悉才作出投保决定。因此本案残疾赔偿金按保险条款中有关残疾赔偿金为杨某的伤残等级进行折算。
杨某答辩称：一审判决程序合法，适用法律正确，查明事实清楚，请法庭维持原判，驳回天安潮州财险的上诉请求。（一）天安潮州财险所陈述的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，并没有向杨某出示、告知以及解释。按照法律及司法解释的规定，给付的比例表不对杨某生效。同时，按照规定合同出现有不同解释的时候，应当作出对保险人不利的解释，同时有出现两种不同的理解，也应按照通常的情形理解。一审按照人身损害赔偿的标准，是符合法律及司法解释。（二）天安潮州财险若认为其已尽了告知义务，应当由其举证，出示相关的证据。（三）按照2013年最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）中第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款"。
（四）二审事实和证据
广东省潮州市中级人民法院经审理查明：原审查明的基本事实属实，本院予以确认。
（五）二审判案理由
广东省潮州市中级人民法院经审理认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。根据杨某提供的"添安卡"可知，被保险人杨某购买天安潮州财险的意外伤害保险卡系双方当事人的真实意思表示，该卡被激活后，双方即形成人身意外伤害保险合同关系，该合同不存在违反法律、行政法规强制性规定，依法应予保护。双方当事人均应本着诚实信用的基本原则全面适当地履行义务。经查，涉案双方当事人缔结的卡式保单，是一种新型的保险合同缔结形式，把本应在保险合同订立阶段进行的条款说明及询问告知程序，顺延至激活时完成。该卡式保单虽没有传统保险合同订立过程中签订书面投保单的程序，但以该种特定方式订立的保险合同，保险人亦有法定义务对其提供的格式条款中减轻、免除保险人责任的条款进行提示及明确的说明，而不是简单地履行提示义务。天安潮州财险辩称杨某的伤情不符合合同附带的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准，即使构成伤残，也应当按比例进行赔付。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款"。故上述合同约定系明显减轻其责任的条款，天安潮州财险应当在投保时就上述条款内容对杨某进行提示和解释说明，且应当对其主张的已就免责条款向杨某作出提示并进行了解释说明承担举证责任。但本案天安潮州财险未提供证据证实已向杨某出示过包含上述条款的合同，更未提供证据证实其就上述免责条款作出了提示并进行了解释说明且投保人杨某已理解了该免责条款部分的内容及其法律后果。根据《中华人民共和国保险法》第十七条："订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。"故本案中天安潮州财险主张赔偿数额应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》按比例折算的内容对杨某不具有约束力，对其辩称应不予采信。
（六）二审定案结论
本案二审合议庭通过对双方当事人进行明法析理，最终经本院主持调解，当事人自愿达成协议：天安潮州财险因本案事故同意一次性赔偿杨某人民币138242元。
（七）解说
卡式电子保单是顺应信息时代发展的产物，与传统保险产品相比，具有快捷、便利、高效的优势。作为新型的保险销售模式，卡式电子保单适应了追求效率、便捷的市场需求，同时因电子保单自身的局限性及其投保流程设计的缺陷，电子保单相关法律问题已经成为当前保险法律实务中的热点、难点问题之一。
根据目前电子保单的分类，既有投保缴费核保和出单等全流程均在网上自助实现的网上业务，也有消费者购买保险卡后通过保险公司网站或拨打电话激活完成的卡式业务，还有货运公司或旅行社等机构在其与保险公司网上对接的系统中生成电子保单的对接业务。就本案而言，双方当事人缔结的是一种拨打电话激活完成的卡式业务。只要是以符合保险人设定条件的个人资料通过一定的流程激活该卡的，保险人均接受其作为被保险人。这种方式没有传统保险合同订立过程中签订书面投保单的程序，把本应在保险合同订立阶段履行说明义务的行为，顺延至激活时完成。只有激活保险卡后，电子保单载明的被保险人发生意外，保险人才在保险限额内承担赔偿责任。同样，只有激活了保险卡，保险人才开始承担保险责任，保险合同成立至激活保险卡之前，保险人并不承担保险责任。同时，保险人对格式条款的说明义务，尤其是免责条款的提示、说明义务不因采取新的营销方式而减轻或免除。保险人严格履行明确说明义务，既有利于在免责事由出现时提出抗辩，也是遵循民法诚实信用原则的体现。本案投保人购买的自助保险卡已激活，保险合同成立并生效。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款"。因涉案保险合同的约定系明显减轻保险人责任的条款，天安潮州财险应当在投保时就上述条款内容对杨某进行提示和解释说明，且应当对其主张的已就免责条款向杨某作出提示并进行了解释说明承担举证责任。尽管《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明的义务。但涉案"添安卡"背面的重要提示中注明"本卡采用电话激活方式"，同时从其激活流程设置中也无法体现保险公司工作人员有对相关免除保险人责任的条款进行提示和明确说明。
天安潮州财险辩称杨某的伤情不符合合同附带的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准，即使构成伤残，也应当按比例进行赔付。由于天安潮州财险的相关合同条款将被保险人的伤残情形限定于中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，不适当地排除了被保险人依法应享有的权利，也明显有违公平原则。关于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，该表仅列举了面部五官、四肢关节等功能性丧失或缺失作为残疾进行赔付，但按照一般理解，意外伤害所导致身体残疾应当是指因意外事故造成被保险人生理功能的缺失及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度的丧失，身体残疾的范围应当包括颅脑、脊髓及周围神经损伤、头面部损伤、胸腹部损伤、肢体损伤等，且该保险责任条款中所称的"给付比例"属于保险行业的专门术语，普通人并不理解该术语真实含义及法律后果，故一审法院在天安潮州财险不能提供证据证实已对投保人就残疾比例适用条件及结果明确解释的情况下，按照通常理解及司法惯例即道路交通事故人身损害赔偿中的伤残评定标准和赔偿金数额的标准进行计算并无不当。
鉴于司法实践中网上投保流程中存在的问题，为充分履行保险人对免除其责任的保险条款的明确说明义务，避免因举证不能导致保险人在诉讼中处于被动地位的情况发生，建议保险人在电子保单投保页面、或电子卡式保单激活页面上，将以往选择性阅读的链接方式变为投保流程中的必经环节，要求投保人阅读保险条款，并通过突出显示、单列和释义等方式对其明确说明免责条款。同时，提示客户如对保险条款有疑义可以向公司询问，提供客服电话，或通过电话回访走访等方式主动询问投保人对保险条款是否存在疑义并向投保人进一步解释免责条款，并对客户询问过程录音存档。
（陈烨）
【裁判要旨】卡式保单是一种新型的保险合同缔结形式，把本应在保险合同订立阶段进行的条款说明及询问告知程序，顺延至激活时完成。该卡式保单虽没有传统保险合同订立过程中签订书面投保单的程序，但以该种特定方式订立的保险合同，保险人亦有法定义务对其提供的格式条款中减轻、免除保险人责任的条款进行提示及明确的说明。
